Johnson LL, Wong G, Kuhn I, et al. A realist review of how, why, for whom and in which contexts quality improvement in healthcare impacts inequalities. BMJ Qual Saf. 2025;34(8):537-546
La mejora de la calidad (Quality Improvement, QI) es central en la gestión sanitaria contemporánea. Forma parte del día a día del Sistema Nacional de Salud (SNS). La revisión “realista” publicada en BMJ Quality & Safety, introduce un mensaje tan sólido como incómodo: la QI no es neutral desde el punto de vista de las desigualdades. Puede reducirlas, pero también mantenerlas o incluso ampliarlas. El trabajo que comentamos documenta empíricamente estas posiblidades y trata de explicar por qué ocurre, en qué contextos y mediante qué mecanismos.
El enfoque “realista”: contexto–mecanismo–resultado
El término “revisión realista” se refiere a una aproximación metodológica desarrollada en el ámbito de la evaluación de intervenciones complejas. Este tipo de revisión no pretende responder si una intervención es efectiva o no en promedio, sino explicar qué funciona, para quién, en qué contextos y por qué.
La idea central es que las intervenciones complejas, como las iniciativas de QI, no producen efectos uniformes. Su impacto depende del contexto organizativo, social y cultural en el que se aplican y de los mecanismos que activan en profesionales, pacientes y organizaciones. En lugar de sintetizar efectos medios, una revisión realista identifica patrones explicativos que permiten anticipar en qué circunstancias una iniciativa será beneficiosa.
El marco conceptual de una revisión realista es la configuración contexto–mecanismo–resultado (CMO). El contexto se refiere a las condiciones en las que se implementa la intervención (ej., presión asistencial, disponibilidad de recursos, cultura organizativa). El mecanismo no es la intervención, sino la respuesta que genera (ej., cambios en el comportamiento de los profesionales, en la capacidad de los pacientes para beneficiarse de la intervención). El resultado es el efecto final observado (mejora, ausencia de cambios o empeoramiento).
La mejora de la calidad no tiende espontáneamente a mejorar la equidad
Los autores del artículo comentado identificaron 36 artículos (US: 29; UK: 5; Irlanda: 1; Suecia: 1) que evaluaban intervenciones de QI orientadas a reducir brechas entre grupos sociales (“gap-based”; 22) o hacia colectivos específicos (“targeted”; 14), distribuidas en atención especializada (20), primaria (12), ámbito comunitario (3) y centros terciarios (1). Los ejes de desigualdad analizados incluían la raza/etnia/idioma (23 estudios), nivel socioeconómico (6) y género (6), aunque diversos trabajos abordaban más de un eje. Los resultados evaluados fueron mayoritariamente intermedios o de proceso y prácticamente ninguno analizaba efectos a largo plazo.
A partir de este material, la revisión desarrolla 20 configuraciones CMO. En 15 describen condiciones bajo las cuales la QI contribuye a reducir desigualdades, mientras que en otras 5 identifican situaciones en las que la QI las incrementa. La QI solo tiende hacia la equidad cuando se dan determinadas condiciones organizativas, culturales y técnicas. Y en esas condiciones importan los valores, los recursos, la información y el propio diseño de la intervención.
Aspectos clave: valores, recursos, datos y diseño de las intervenciones
Las intervenciones que incorporan explícitamente una clara comprensión de la equidad, incluyendo el papel de los determinantes sociales de la salud y de los sesgos implícitos, tienen una mayor probabilidad de reducir desigualdades. En cambio, cuando predomina una lógica de igualitarismo rígido (ofrecer lo mismo a todos) aparecen dificultades para focalizar recursos en los grupos con mayor necesidad, dificultando su asignación proporcional a las necesidades.
La QI con enfoque de equidad requiere recursos: tiempo, formación, capacidad analítica y apoyo organizativo. En contextos de elevada presión asistencial, los profesionales tienden a optar por intervenciones más simples, orientadas al paciente promedio. Pretender incorporar un enfoque de equidad sin dotación específica acaba relegándola a un plano retórico.
Los estudios que disponían de información desagregada y la utilizaban activamente para diseñar y monitorizar las intervenciones pudieron identificar brechas de desigualdad y ajustar los proyectos. Por el contrario, cuando los sistemas de información no permitían la estratificación, las desigualdades quedaban ocultas tras mejoras promedio.
Finalmente, la revisión subraya la importancia del diseño de las intervenciones. Muchas iniciativas de QI requieren un, mayor o menor, esfuerzo y recursos personales por parte de los pacientes. Este tipo de intervenciones tiende a beneficiar más a quienes tienen menos barreras sociales, ampliando desigualdades pese a la mejora de los indicadores globales (a expensas de quienes han podido/sabido utilizar los servicios mejorados).
Mejorar sin analizar desigualdades no siempre será mejorar para todos
La revisión realista comentada no concluye con una estimación cuantitativa del efecto de la QI sobre las desigualdades, sino con un marco basado en configuraciones contexto–mecanismo–resultado. Este enfoque resulta particularmente útil para gestores y responsables de calidad, ya que permite trasladar la evidencia a contextos reales y anticipar efectos indeseados de las intervenciones.
Desde la perspectiva del SNS, llama la atención la ausencia de estudios españoles incluidos en la revisión. No porque en España no se hagan intervenciones de QI, sino porque se evalúan poco y, aun menos, su impacto distributivo. La asunción de que el SNS es equitativo en sí mismo y que, por tanto, todo lo que hace lo será también, no sólo es falsa, sino que lastra abordar la reducción de desigualdades.
El mensaje de interés para gestores clínicos y sanitarios y responsables de calidad es obvio: toda mejora de la calidad redistribuye beneficios y cargas. Ignorar esta dimensión no la elimina, solo la hace invisible.
Lo que no se mide no se gestiona. Y lo que no se desagrega ni siquiera se ve. Desde una perspectiva de política y gestión clínica y sanitaria, este es precisamente el tipo de evidencia que suele faltar en los debates sobre calidad y desigualdades en el SNS: aun en un sistema que se define normativamente como equitativo, mejorar sin analizar desigualdades no siempre resultará en mejoras para todos.
