El cuarto cuadrante en la gestión de las innovaciones sanitarias: más barato y más efectivo

Rebitzer JB, Rebitzer RS. Why not better and cheaper? Healthcare and innovation. Oxford: Oxford University Press; 2023

El cuarto cuadrante de las innovaciones sanitarias

Es usual representar la relación entre costes y resultados en salud incrementales en el denominado plano coste-efectividad. En este plano, el eje X representa los costes, mientras que el eje Y representa los resultados. Sobre el papel, el cuadrante Sudeste (SE) es de fácil interpretación: el nuevo producto domina (mejor y más barato) al comparador.

Lejos del cuarto cuadrante de innovaciones casi inexistentes, el sector salud se caracteriza por la alta prevalencia de innovaciones de reducida contribución a la salud (supervivencia y calidad de vida) y la ausencia de incentivos al desarrollo de innovaciones que reduzcan el coste de la atención (cuadrante noreste, NE). Programas del tipo de “Choosing Wisely” representan una notable excepción en la dirección apropiada, aunque dirigida a intervenciones costosas con escaso beneficio.

Más barato y más efectivo

El debate académico sobre la política y la gestión de las innovaciones sanitarias da por sentado algo que, en otros sectores económicos, de entrada, no se presupone. Véase la evolución de la innovación de los teléfonos móviles y de los ordenadores personales que utilizamos todos cada día: indica que es posible innovar mejorando la calidad con precios a la baja. ¿Por qué esto no es posible en la atención sanitaria? ¿Por qué la atención sanitaria no es más efectiva y barata cada día?

La respuesta de los hermanos Rebitzer, gemelos idénticos, dista de la convencional en la literatura sobre evaluación económica, estancada en la sombría discusión sobre umbrales coste-efectividad, aplicable a innovaciones algo más efectivas e inevitablemente más costosas: “Nuestra opinión es que el sector sanitario genera el tipo equivocado de innovación. Es demasiado fácil obtener beneficios de innovaciones de bajo valor y demasiado difícil obtener beneficios de innovaciones que reducen costes.”.

Tres casos de estudio que ahorran costes sociales, mejoran la calidad de vida y han tardado en generalizarse: la hospitalización a domicilio, los cuidados paliativos, y revisión de la medicación para médicos de atención primaria y sus pacientes mayores multimórbidos con polifarmacia.

Rumbo sudeste: sobre incentivos y patentes

Escribía Kenneth Arrow en 1962 (1) que los monopolios tienen menos incentivos a innovar que otras empresas. Los Rebitzer importan conceptos de teoría económica sobre este comportamiento y construyen casos aplicados a los monopolios temporales de las patentes farmacéuticas (2). El sistema de patentes favorece primero la invención de nuevos tratamientos antes que vacunas con el mismo o superior valor en términos de salud. Las patentes incentivan tratamientos dirigidos a estadios avanzados del cáncer en lugar de a estadios tempranos. Hasta hace poco la cartera de nuevos productos ha producido muy pocos antibióticos.

El ciclo de vida de la patente incentiva el desarrollo de intervenciones de bajo valor y multiplicidad de patentes asociadas de forma desproporcionada a los medicamentos más rentables cuya ampliación del período de exclusividad generar mayores beneficios. Innovadores con una posición de mercado dominante que trasladan el consumo de los pacientes a una nueva versión del medicamento antes de que expire la patente (evergreening). Las adquisiciones “asesinas” para eliminar, bloquear y retrasar potenciales productos competidores.

Rumbo sudeste: por una nueva narrativa

¿Hay soluciones para un cambio tecnológico mejor alineado con el valor de la salud? (3) Primero, algo que no hay que hacer: ni pagar por innovaciones sin relación con el valor terapéutico adicional (frente a precio basado en el valor) ni pagar según el coste incurrido en la I+D en lugar del valor en términos de salud (precio basado en los costes). Y, segundo, dos políticas de compra pública que alinean los incentivos industriales con los de salud: modelos de suscripción y compra pública de patentes. Estas últimas serán objeto de futuros comentarios.

Referencias

1. Arrow K. Economic welfare and the allocation of resources for invention. In: Universities-National Bureau Committee for Economic Research, Committee on Economic Growth of the Social Science Research Council, eds. The Rate and Direction of Inventive Activity: Economic and Social Factors. Princeton: Princeton University Press; 1962. p. 609‑626.
2. Coy P. How to make American health care cheaper and better. The New York Times. 2023 Sep 6.
3. Klok RM, Postma MJ. Four quadrants of the cost-effectiveness plane: Some considerations on the south-west quadrant. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2004;4(6), 599-601.