Esteban-Fabró R, Coma E, Hermosilla E, et al. Information provision and financial incentives in Catalonia’s public primary care (2010-2019): an interrupted time series analysis. Lancet Reg Health Eur. 2024;47:101102.
La efectividad del pago por rendimiento (P4P) para mejorar la calidad de la atención es controvertida. En atención primaria, donde la práctica clínica es compleja, longitudinal y difícil de reducir a indicadores simples, la promesa de que los incentivos económicos alinearán comportamientos y mejorarán la calidad se ha mostrado, como mínimo, discutible. Revisiones recientes sugieren efectos modestos, dependientes del contexto y, a menudo, poco sostenibles en el tiempo (1).
En este escenario, el trabajo de Esteban-Fabró y colaboradores no pretende reabrir el debate desde cero, pero sí aporta evidencia relevante desde un sistema real, a gran escala y con seguimiento prolongado.
El artículo analiza la experiencia del sistema público catalán, donde conviven desde hace más de una década dos estrategias de mejora de la calidad en atención primaria: la provisión sistemática de información a los equipos sobre su desempeño en forma de indicadores clínicos y la vinculación de algunos de esos indicadores a incentivos económicos. No es un experimento aleatorio sino una oportunidad para observar qué ocurre cuando ambas herramientas se despliegan de forma sostenida en un entorno asistencial real.
El estudio incluye 272 equipos de atención primaria y una población de referencia superior a cinco millones de personas, utilizando datos longitudinales y un diseño de series temporales interrumpidas, que permite estimar cambios inmediatos y en tendencia tras la introducción de cada intervención. Los indicadores se agrupan en tres categorías: aquellos que solo han sido informados, los incentivados desde el inicio, y los que, tras un periodo siendo sólo informativos, pasaron a estar ligados a incentivos económicos.
Resultados: menos épica de la esperada
Los resultados son menos espectaculares de lo que cabría esperar si los incentivos económicos fueran el motor esencial de la mejora de calidad. La provisión de información, por sí sola, se asoció a mejoras significativas en 9 de 12 indicadores (75%) y los indicadores con incentivos económicos se asociaron a mejoras en 7 de 11 (65%). La provisión de información redujo de forma consistente la variabilidad entre equipos.
Cuando a los indicadores informados pero no incentivados se les añadieron incentivos económicos, el beneficio adicional fue modesto o inexistente. En algunos casos se observó un pequeño efecto inmediato, pero sin cambios relevantes en la tendencia a medio plazo. Los indicadores más antiguos, incentivados durante años, parecen haber alcanzado un techo de mejora, un patrón descrito previamente en otros programas de pago por rendimiento(2).
Un puñado de dólares… y algo más
Un elemento importante para interpretar estos hallazgos es la potencia de los incentivos. No estamos ante esquemas intensivos de pago por rendimiento, sino ante una retribución variable moderada, integrada en un paquete amplio de objetivos y con un peso económico limitado respecto al salario total. En otras palabras: los incentivos económicos empleados están más cerca de un nudge que de una tentación irresistible. En este sentido, el estudio no demuestra tanto que la información sea superior a incentivos fuertes, como que es comparable a incentivos de baja intensidad.
Los autores son cuidadosos en sus conclusiones. Reconocen las limitaciones del diseño (observacional), la dependencia de indicadores de proceso y resultados intermedios, la posible influencia de mejoras en el registro y la dificultad para generalizar los resultados fuera de un sistema altamente informatizado y con cierta cultura previa de evaluación. No proponen abandonar los incentivos económicos ni presentan la información como una solución universal.
Y, sin embargo, el mensaje que emerge es importante. Incluso frente a los incentivos económicos existentes, la información bien diseñada -creíble, comparativa y devuelta de forma sistemática- funciona sorprendentemente bien para mejorar la calidad asistencial y reducir las variaciones en la práctica médica. Esto es coherente con la literatura sobre audit and feedback, que muestra efectos modestos pero consistentes, especialmente cuando el feedback es regular y relevante para la práctica(³).
Para gestores y responsables de políticas, la implicación es clara. Antes de sofisticar nuevos esquemas de incentivos —costosos, complejos y no exentos de efectos perversos— conviene explotar mejor el potencial de la información actual.
En atención primaria, donde el profesionalismo, la comparación entre iguales y la reputación pesan tanto o más que el dinero, quizás no haga falta más que el puñado de dólares que actualmente se emplea para mejorar la práctica clínica. A veces, podría bastar con mostrar mejor y de forma más trasparente qué estamos haciendo bien y quien lo está haciendo bien.
Referencias
- Ho L, et al. Effect of pay-for-performance in primary care: systematic review. BMJ. 2025.
- Doran T, et al. The effect of financial incentives on clinical quality. N Engl J Med. 2011.
- Ivers N, et al. Audit and feedback: effects on professional practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst Rev. 2012.
