Incentivos por rendimiento (P4P) en atención primaria en el NHS: mejoras efímeras, caídas profundas.

Evaluación del QOF en Reino Unido

El Quality and Outcomes Framework (QOF) del Reino Unido ha sido uno de los programas de pago por rendimiento (P4P) más extensos y duraderos aplicados en Atención Primaria (AP). La revisión sistemática de Ho et al., analiza su impacto a uno y tres años, tanto tras la introducción como tras la retirada de incentivos financieros, utilizando datos de 30 estudios.

Los resultados muestran que la introducción de incentivos mejoró la calidad registrada (mediana: +6,1 puntos porcentuales al año), sobre todo en procesos complejos con bajo rendimiento previo pero tras tres años las mejoras fueron inconsistentes o se diluyeron (mediana: +0,7 puntos). La retirada de incentivos conllevó caídas claras y sostenidas de la calidad registrada (–10,7 puntos al año; –12,8 a tres años), a menudo mayores que las ganancias iniciales.

Para gestores y responsables de políticas, el mensaje es claro: el P4P puede producir mejoras rápidas en procesos medibles, pero difíciles de sostener y vulnerables a la retirada del estímulo. El patrón observado en la AP del NHS sugiere dependencia del incentivo y un potente “efecto rebote” cuando desaparece. Esto plantea dudas sobre la capacidad del P4P para generar cambios organizativos y clínicos duraderos, así como sobre su coste-efectividad a medio y largo plazo.

 Otros posibles efectos colaterales

La revisión, aún con mayor incertidumbre por la escasez de estudios, también apunta otros posibles efectos colaterales como el “ceiling effect” (escaso margen de mejora si el rendimiento inicial ya es alto), “crowding out” (desplazamiento de la atención desde las áreas no incentivadas a las incentivadas), y deterioro de la continuidad asistencial.

Estos hallazgos son coherentes con otras evaluaciones que describen un desplazamiento de la “lupa” (magnifying glass effect) de la atención hacia indicadores remunerados en detrimento de aspectos menos visibles o no medidos pero relevantes para el paciente. Otros trabajos también han remarcado el impacto negativo sobre el profesionalismo y la motivación interna de los clínicos y la suposición de que los problemas de calidad se deben más decisiones “imperfectas” de los clínicos que a un sistema “imperfecto” ¹.

Implicaciones para otros sistemas sanitarios

Las implicaciones de esta revisión para el diseño de políticas P4P son múltiples, remarcando la importancia de revisar periódicamente los indicadores para evitar estancamiento y mantener el estímulo de mejora; combinar el P4P con otras estrategias (formación continuada, audit y retroalimentación, modelos colaborativo, …) que puedan tener efectos más persistentes; equilibrio en los indicadores (de procesos, resultados intermedios y experiencia del paciente) para evitar una visión estrecha de la calidad; planificar la retirada de incentivos acompañándola de soportes para minimizar la caída de calidad; utilizar fuentes de datos ajenas al sistema de pago para evaluar impacto real, evitando sesgos por sobre-registro y “gaming”.

En España, la AP del SNS nunca ha tenido un esquema próximo al QOF británico. Pese que en algún tiempo los incentivos económicos se vieron como una “solución” para la mejora de calidad y productividad (y se desarrollaron indicadores a partir de la historia clínica electrónica y se firmaron -y firman- acuerdos de gestión), nunca han sido potentes y su reparto se han percibido más como una “lotería” arbitraria que como un estímulo a la mejora de calidad.

Probablemente, en un contexto de recursos limitados y de creciente complejidad asistencial (pacientes con multimorbilidad y necesidades de coordinación), el P4P tiene un papel a jugar. Pero la experiencia del QOF sugiere que programas centrados (exclusivamente) en indicadores de enfermedad pueden no ser el mejor camino para buscar mejoras más sostenibles y duraderas.