Manderson K, Taylor NF, Lewis A, Harding KE. Service-level interventions to reduce waiting time in outpatient and community health settings may be sustained: a systematic review. BMJ Open Qual. 2025;14(1):e003235.
Listas de espera para primera visita en atención especializada
Las listas de espera (LE) para primera visita en atención especializada ambulatoria se han convertido en uno de los cuellos de botella del Sistema Nacional de Salud (SNS) y, por ende, en una de sus principales fuentes de deslegitimación, en un ámbito donde la creciente presión asistencial se combina con circuitos organizativos rígidos y burocratizados.
El trabajo de Manderson et al, publicado recientemente en BMJ Open Quality, aborda esta cuestión desde una perspectiva particularmente relevante para la gestión sanitaria: no pregunta si determinadas intervenciones reducen la espera de forma puntual, sino si esas reducciones se sostienen en el tiempo.
La revisión se centra en LE para primeras visitas en atención especializada ambulatoria. En el contexto del SNS, se trataría de actividad especializada que puede prestarse en consultas externas hospitalarias, en centros de especialidades o en centros de salud (ej. salud mental, rehabilitación,…), pero por atención especializada. No se incluye la cirugía electiva, las urgencias o la hospitalización. Esta aclaración no es menor, ya que las dinámicas organizativas, las palancas de intervención y las respuestas habituales son muy distintas en los diferentes ámbitos.
Tipos de intervención organizativa
A partir de 22 estudios con seguimiento mínimo de 12 meses, los autores agrupan las intervenciones evaluadas en tres grandes categorías:
- Intervenciones para organizar las derivaciones, como el triaje estructurado, la derivación centralizada, el uso de e‑consultas previas o criterios explícitos de aceptación. Estas estrategias no reducen la demanda asistencial, pero sí ordenan su entrada, evitando que todas las derivaciones generen automáticamente una primera visita presencial y permitiendo priorizar de forma más racional. Entre los trabajos seleccionados se incluye una interesante experiencia española en cardiología, basada en e-consulta previa obligatoria, que muestra reducciones sostenidas de la espera para primeras visitas a lo largo de varios años.
- Estrategias de “acceso abierto” o “acceso avanzado”, basadas en el rediseño de agendas para reducir la espera estructural de las primeras visitas. Incluyen la reserva de huecos para nuevas derivaciones, el ajuste entre oferta y demanda real o la eliminación de la acumulación sistemática de citas futuras. Su lógica es evitar que la propia organización de la agenda genere demoras artificiales.
- Estrategias de redistribución de tareas, mediante la participación de otros perfiles profesionales en la valoración inicial o en actividades protocolizadas, con el objetivo de liberar tiempo de especialistas para los casos que realmente lo requieren. Se trata de reorganizar el trabajo existente más que de añadir recursos.
Un dato interesante es que más de un tercio de los estudios aplican estas estrategias de forma combinada, especialmente integrando cambios en la gestión de las derivaciones y en la organización de las agendas y, en algunos casos, también en los roles profesionales. No son intervenciones complejas ni tecnológicamente sofisticadas (que también las hay), pero intentan actuar simultáneamente sobre varios puntos del circuito, una aproximación coherente con la naturaleza del problema: intervenir sobre un único punto suele desplazar el cuello de botella, no resolverlo.
Resultados: reducciones sostenidas de los tiempos de espera, aun con incertidumbre por la baja calidad de los estudios.
La mayoría de los estudios muestran reducciones sostenidas de los tiempos de espera para primeras visitas, con seguimientos que oscilan entre uno y varios años. En muchos casos, las reducciones son sospechosamente espectaculares (superiores al 50%), pero no se identifica un tipo de intervención claramente superior a los demás, ni una solución única extrapolable a cualquier contexto.
La calidad de la evidencia es baja o muy baja, fundamentalmente por limitaciones metodológicas (diseños antes‑después, ausencia de grupos control y control limitado de factores de confusión). Aun así, muestran un patrón consistente: las intervenciones que se integran en el funcionamiento ordinario del servicio tienden a mantenerse, frente a medidas puntuales o de carácter excepcional.
Organizar mejor la entrada, la agenda y los roles profesionales para evitar que la gestión burocrática amplifique y cronifique las esperas
Existe evidencia de que la espera para primeras consultas empeora los resultados clínicos. Para mal, o quizás para bien, los planes de choque, los conciertos con el sector privado o incluso las “peonadas”, apenas tienen recorrido para las primeras visitas en el SNS. Las diversas modalidades de externalización o ampliación temporal de la oferta son intervenciones reservadas, casi exclusivamente, para la cirugía electiva y algunas pruebas diagnósticas. La gestión de estas LE son, ante todo, un problema de organización del acceso desde la atención primaria a la especializada. Y su manejo burocrático contribuye a incrementar y cronificar la espera.
En la práctica del SNS, la primera visita en atención especializada no puede interpretarse siempre como una revisión redundante o prescindible. En muchos contextos, responde a una limitada (a veces autolimitada) capacidad resolutiva de la Atención Primaria, a una coordinación insuficiente entre especializada y primaria (cuando existe, a menudo de carácter burocrático) y a la necesidad de iniciar en el nivel especializado procesos diagnósticos que no han podido desarrollarse aguas arriba.
Al mismo tiempo, la atención especializada tampoco organiza de forma sistemática la demanda (adecuada o excesiva) que recibe, manteniendo con frecuencia pacientes en circuitos de seguimiento con escaso valor clínico o con segundas visitas a intervalos difícilmente justificables. En este contexto, las intervenciones organizativas centradas exclusivamente en la especializada solo pueden abordar una parte del problema, lo que ayuda a interpretar tanto su efectividad como sus límites.
Derivaciones poco filtradas, agendas rígidas y circuitos obsoletos convierten la cita para primera consulta en un trámite administrativo. Sin embargo, las intervenciones que muestran mayor recorrido son precisamente aquellas que devuelven racionalidad clínica al acceso: decidir quién debe acceder, cuándo y para qué, y asegurar que cuando el paciente llega al nivel especializado lo hace al circuito adecuado.
Sin ofrecer recetas universales, la revisión de Manderson et al, aporta un mensaje relevante para la gestión sanitaria: mientras el acceso a la atención especializada siga gestionándose como una cola administrativa, las listas de espera para primeras visitas seguirán creciendo. Organizar mejor la entrada, la agenda y los roles profesionales no eliminará la presión asistencial, pero puede evitar que la propia organización del sistema la amplifique.
