Schoenfeld AJ, Holly KE, Cirillo MN, et al. Surgical Low-Value Care Between Fee-For-Service and Salaried Health Care Systems. JAMA Netw Open. 2025;8(12):e2546213.
TRICARE: un sistema, dos modelos
TRICARE es el programa de cobertura sanitaria del Military Health System (MHS) de Estados Unidos, que financia la atención sanitaria para personal militar en activo, reservistas, retirados y sus familias, dando cobertura a una población heterogénea de casi 10 millones de personas. La atención se presta a través de hospitales militares (direct care), de provisión pública y con profesionales asalariados, o mediante proveedores civiles concertados (private sector care), cuyos profesionales trabajan bajo pago por acto (fee-for-service, FFS).
El trabajo de Schoenfeld et al. aprovecha esta doble vía de provisión de servicios para comparar la proporción de procedimientos que cumplen criterios de “cirugía de bajo valor” (respecto al total de intervenciones realizadas) en estos dos entornos radicalmente diferentes en los incentivos (y desincentivos) subyacentes.
Más low value surgery en fee-for-service
Los autores analizaron más de 300.000 procedimientos electivos susceptibles de ser clasificados como de bajo valor (artroscopias de rodilla y hombro, reparación del manguito rotador y artroscopias de muñeca y tobillo) en dos periodos (2016-19 y 2020-23).
Los resultados no sorprenden, pero cuantifican algo que suele afirmarse intuitivamente: en un modelo FFS se realiza más cirugía de bajo valor (35% del total) que en un modelo asalariado (20%). Tras controlar por factores de confusión, la probabilidad de realizar un procedimiento de bajo valor fue un 41% mayor en el entorno FFS. Estos hallazgos fueron consistentes en ambos periodos,durante la pandemia pese al descenso del volumen quirúrgico y tras la reorganización interna del MHS.
La excepción a la regla
La consistencia se mantuvo en todas las patologías excepto en la meniscectomía (probablemente el procedimiento emblemático de low-value care), que mostró menor proporción en el private sector care. Esta excepción es coherente con el contexto estadounidense donde, tras los ensayos publicados en 2013 (1,2) que demostraron la ausencia de efectividad de la meniscectomía artroscópica (vs. cirugía simulada), muchas aseguradoras privadas limitaron o deslistaron este procedimiento de sus carteras de servicio, mientras que los sistemas públicos -incluyendo el Sistema Nacional de Salud (SNS)(3)- no incorporaron restricciones, permitiendo la inercia clínica pese a la contundente evidencia de no efectividad (medical reversal (4)).
Lecciones para el Sistema Nacional de Salud
El trabajo de Schoenfeld et al. deja varias enseñanzas para el SNS, un sistema de provisión mayoritariamente pública, pago por salario y una importante derivación de actividad hacia el sector privado concertado. Primero, el modelo salarial reduce los incentivos al sobretratamiento, pero no elimina la atención bajo valor: uno de cada cinco procedimientos en el entorno asalariado del MHS era innecesario. Segundo, en sistemas con capacidad limitada y grandes listas de espera, la atención de bajo valor tiene un coste de oportunidad enorme, porque ocupa agendas que podrían destinarse a intervenciones de mayor valor para los pacientes. Tercero, incluso sin incentivos económicos, persiste la variabilidad clínica y decisiones difícilmente justificables desde la evidencia cientifica. Cuarto, la reversión médica requiere estrategias y decisiones explícitas; un procedimiento inefectivo no deja de utilizarse porque un ensayo clínico o una revisión sistemática hayan demostrado la ausencia de eficacia.
La experiencia del MHS con la meniscectomía muestra que, cuando un financiador actúa, la práctica cambia; cuando nadie actúa, el low-value care se perpetúa. El SNS, sin incentivos directos para incrementar el volumen de actividad, podrá resistir mejor la presión hacia el sobretratamiento que los sistemas con incentivos a la actividad. Pero la ausencia de instrumentos robustos de gobernanza clínica y de políticas de desinversión prolongará la inercia en el uso de tratamientos inefectivos.
Reducir la cirugía de bajo valor es probablemente una de las estrategias más eficientes para aumentar la capacidad y reducir las listas de espera sin aumentar el gasto. Pero no es algo en que el SNS, habituado a no interferir demasiado en las decisiones clínicas, tenga experiencia. Reducir la cirugía de bajo valor implica desarrollar indicadores de bajo valor, auditar la variabilidad, publicar resultados por centros, revisar los incentivos a los centros concertados y reforzar la toma de decisiones compartida. El estudio de Schoenfeld et al. no solo describe diferencias entre modelos retributivos, también señala un camino: las políticas explícitas (antes que la estructura retributiva) son las que reducen las prácticas clínicas de bajo valor de manera duradera.
