Chao KYA, McCombe G, Cullen W, et al. Why do patients seek emergency care for problems that could be managed in primary care? A scoping review. Fam Pract. 2025;42(6):cmaf088.
Una revisión internacional sobre los motivos que llevan a usar las urgencias hospitalarias para problemas potencialmente manejables en atención primaria
El artículo de Chao et al., publicado en la revista Family Practice, presenta una revisión de alcance (scoping review) sobre los factores que influyen en la decisión de los pacientes de acudir a servicios de urgencias hospitalarios (SUH) por problemas que podrían ser atendidos en atención primaria.
La revisión incluye 44 estudios realizados en 21 países (EE. UU., Australia, Países Bajos, Canadá, Arabia Saudí, Reino Unido, Francia, Alemania, Irlanda, Japón, Brasil, Kenia, Nueva Zelanda, etc.), entre 2004 y 2024. Ninguno en España, aunque existe algún estudio que abordó esta pregunta.
El análisis temático identificó cinco grandes categorías de motivos: accesibilidad y conveniencia; percepción subjetiva de urgencia y ansiedad; incertidumbre sobre alternativas; consejo de terceros o derivación; y factores personales, incluyendo experiencias previas o confianza diferencial en los servicios.
Los resultados muestran un patrón muy consistente, tanto en el tiempo como entre países que no parece haber sido alterado por la pandemia o la expansión de la telemedicina: disponibilidad 24/7, atención sin cita, acceso rápido a pruebas diagnósticas y percepción de mayor capacidad resolutiva del hospital. También la percepción subjetiva de gravedad o las dificultades reales o percibidas para acceder a la atención primaria.
La “inadecuación” de las visitas: una etiqueta retrospectiva y desde la perspectiva subjetiva del profesional.
Con alguna excepción, la clasificación de una visita al SUH como inadecuada en un estudio se hace retrospectivamente al alta por un profesional. Los resultados son demoledores con cifras por encima del 70-80% de inadecuación.
Paradójicamente, el mismo profesional que ha solicitado una analítica, un ECG y una Rx «urgente», etiqueta la visita como «inadecuada» si los resultados son «normales». El paciente, con una lógica aplastante, interpreta que si el médico ha necesitado todas esas pruebas para determinar que él no debería haber ido al SUH, ha hecho muy bien en acudir.
Esta incongruencia plantea que no sólo estamos ante un problema de inadecuación de las visitas al SUH sino también de uso inadecuado de pruebas diagnósticas por los profesionales de estos servicios que, previsiblemente, reafirma la decisión de los pacientes de acudir a los SUH por problemas menores y retroalimenta la inadecuación de las visitas.
Aun tangencialmente, la revisión de Chao et al., aborda estos aspectos al desplazar el foco hacia la racionalidad de la decisión de los pacientes en el momento en que se produce. Y muchas de las visitas consideradas “inadecuadas” podrían interpretarse como decisiones prudentes adoptadas bajo incertidumbre en un contexto concreto de dificultades de acceso a la AP (o a la hospitalaria ambulatoria), en el que la atención sin cita y el acceso rápido a pruebas diagnósticas (muchas veces innecesarias) se vuelve extraordinariamente atractivo para los pacientes.
Las intervenciones para la reducción de las visitas al SUH
En España, el debate sobre la utilización “inapropiada” de los servicios de urgencias tiene décadas de recorrido, incluyendo interesantes estudios de revisión de las estrategias para su reducción que muestran los límites de las intervenciones centradas exclusivamente en la “demanda” (1,2).
La evidencia internacional sobre intervenciones organizativas es coherente con este diagnóstico. Aumentar la accesibilidad a la atención primaria o introducir copagos puede reducir (a veces no sin problemas) las visitas a los SUH. La educación sanitaria aislada, el triaje telefónico, el gatekeeping administrativo, etc., muestran resultados inconsistentes. La introducción de médicos de atención primaria en los SUH tampoco parece reducir la saturación (aunque si las pruebas innecesarias), aunque las experiencias y su papel en los SUH son muy heterogéneas.
Si el problema fuera simplemente la falta de dispositivos alternativos cabría esperar que reforzar la atención primaria urgente redujera la presión hospitalaria. Sin embargo, la experiencia española sugiere una dinámica más compleja. La expansión de puntos de atención continuada y otros dispositivos extrahospitalarios no ha detenido el incremento de las visitas al SUH. La demanda urgente no desapareció: se redistribuyó y siguió creciendo.
Las visitas al SUH: el espejo de un diseño inadecuado frente a la incertidumbre y la inmediatez
Lo que sugiere la literatura sobre inadecuación de las visitas a los SUH es que la utilización de urgencias no puede entenderse únicamente como un problema de comportamiento individual de los pacientes (que sería abordable con intervenciones por el lado de la demanda) sino, y ante todo, un fenómeno organizativo. Un diseño inadecuado de la interfaz no-urgente/urgente en la atención a la inmediatez.
Cuando la atención primaria y la hospitalaria ambulatoria, ambas saturadas por visitas repetidas de control, tienen dificultades de accesibilidad real a la inmediatez o una menor capacidad diagnóstica percibida, la urgencia hospitalaria funciona como una puerta siempre abierta. Cuando la continuidad asistencial es débil o la coordinación entre niveles es burocrática, el paciente elige el punto donde percibe mayor capacidad de respuesta inmediata.
Desde esta perspectiva, la categoría profesional de “visita inapropiada” puede resultar para el paciente una decisión coherente con la arquitectura del sistema. Y su reducción implica revisar la organización de la atención no urgente y urgente en su conjunto, reforzar la accesibilidad efectiva de la atención primaria y hospitalaria, mejorar la continuidad asistencial y redefinir el papel de los dispositivos hospitalarios en la atención a problemas de baja complejidad.
Las urgencias inadecuadas son, en buena medida, el espejo de cómo organizamos la respuesta sanitaria frente a la incertidumbre y la inmediatez. Un problema de diseño institucional antes que de un comportamiento inadecuado de los pacientes. La pregunta relevante no es por qué los pacientes acuden a urgencias, sino qué diseño del sistema hace que esa decisión sea, al menos en muchos casos, una decisión razonable.
