Manson JE, Crandall CJ, Rossouw JE, et al. The Women’s Health Initiative randomized trials and clinical practice: a review. JAMA. 2024;389:e6542
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El mayor programa de investigación sobre salud en mujeres posmenopáusicas
La Women’s Health Initiative (WHI) fue el mayor programa de investigación sobre salud en mujeres posmenopáusicas de todos los tiempos. Cuatro ensayos clínicos principales (1993-1998; ≈ 68.000 mujeres) y una gran cohorte observacional (≈ 93.000 mujeres, seguidas durante 10 años) abordaron los efectos de la terapia hormonal, la suplementación con calcio y vitamina D y la dieta baja en grasa.
Sus resultados demolieron creencias entonces (y alguna queda) muy extendidas. La terapia hormonal no reducía la enfermedad cardiovascular ni la demencia. Bien al contrario, la combinación estrógeno-progestágeno aumentaba el riesgo de cáncer de mama, ictus y tromboembolismo, mientras que los estrógenos en solitario mostraban un perfil menos desfavorable. El calcio y la vitamina D no reducían las fracturas en la cohorte global, mientras aumentaban el riesgo de litiasis renal. La dieta baja en grasa no reducía la incidencia de cáncer ni de enfermedad coronaria.
Tras su publicación, el uso de terapia hormonal combinada cayó un 50% en EE. UU. Y, también, y de forma extremadamente rápida, el cáncer de mama, especialmente con receptor estrogénico positivo (1). Un estudio posterior estimó que el WHI evitó ≈126.000 cánceres de mama y ≈76.000 eventos cardiovasculares en una década en Estados Unidos, con un balance neto estimado de ≈145.000 QALYs ganados y un retorno económico de aproximadamente 37.000 millones de dólares (unos 140 dolares por cada dólar invertido en el programa (2)).
El legado del WHI
Más allá de sus (tan importantes) resultados concretos cambiando la práctica clínica, el WHI supuso un cambio de paradigma: mostró los riesgos de generalizar intervenciones basadas en estudios observacionales (especialmente si los análisis no consideraban adecuadamente los sesgos de selección (3)) y la necesidad de grandes ensayos aleatorizados también en prevención.
El WHI mostró, descarnadamente, que la (supuesta) plausibilidad biológica y la evidencia observacional no bastan para justificar la medicalización (ni que sea «preventiva» y bienintencionada) de poblaciones enteras. También mostró que la retirada de intervenciones inefectivas (o dañinas, como en este caso) puede producir beneficios poblacionales visibles en pocos años.
El concepto de medical reversal se emplea para describir situaciones en las que prácticas médicas ampliamente implantadas son abandonadas tras demostrarse su ineficacia o perjuicio por un estudio, usualmente un ensayo clínico, de buena calidad (4). El WHI es uno de los ejemplos paradigmáticos de este fenómeno. Tanto para la terapia hormonal (protección cardiovascular), como para los suplementos de calcio y vitamina D (escudo anti-fracturas) y la dieta baja en grasas (prevención de cáncer).
En España
La terapia hormonal sustitutoria nunca tuvo en España el predicamento del que llegó a gozar en Estados Unidos y, en la época, los fabricantes desarrollaron una fuerte campaña promocional contra el WHI, argumentando que sus resultados no eran aplicables a las mujeres españolas. Pese a ello, la caída de la utilización fue rápida y el uso de terapia hormonal en prevención crónica puede considerarse hoy desaparecido (aun con indicaciones restringidas al control de los síntomas vasomotores relevantes asociados a la menopausia y durante el menor tiempo posible).
Tampoco las dietas low-fat están ya de moda. Por el contrario, la suplementación sistemática con calcio y vitamina D continúa siendo muy frecuente en la práctica clínica pese a que la evidencia no avala su uso indiscriminado. Más aún, el boom de pruebas y suplementos de vitamina D está generando sobreutilización, costes innecesarios y efectos adversos. Una moda que continúa y, peor aún, ha crecido.
El WHI debe servir para recordarnos que las estrategias poblacionales sin evidencia científica sólida no solo consumen recursos sino que también pueden añadir riesgos. En tiempos en que proliferan todo tipo de supuestas intervenciones preventivas (con evidencia ausente o limitada), el legado del WHI es un recordatorio de la necesidad de prudencia, rigor metodológico y vigilancia en la práctica clínica y en las políticas de salud y ser conscientes de que, a veces, prevenir es dejar de prevenir innecesariamente.
Referencias
- Ravdin PM, et al. The decrease in breast-cancer incidence in 2003 in the United States. N Engl J Med. 2007;356(16):1670-
- Roth JA, et al. Economic return from the Women’s Health Initiative estrogen plus progestin clinical trial: a modeling study. Ann Intern Med. 2014;160(9):594-602.
- Hernán MA, et al. Observational studies analyzed like randomized experiments: an application to postmenopausal hormone therapy and coronary heart disease. 2008;19(6):766-79.
- Prasad V, et al. The frequency of medical reversal. Arch Intern Med. 2011;171(18):1675-6.
