Warkentin LM, Tjosvold L, Bond K. An inventory of policy levers to reduce low value care: Results of a rapid scoping review. Health Policy. 2026;164:105508.
La persistencia de prácticas de bajo valor es uno de los problemas sin resolver de los sistemas sanitarios. Sabemos bastante bien qué no hacer. De hecho, hay miles de recomendaciones. Del NICE, de Choosing Wisely, de GuíaSalud, de agencias de evaluación de tecnologías, etc. Identifican pruebas, procedimientos o tratamientos de escaso valor. Sin embargo, seguimos haciendo lo que habría que dejar de hacer.
El trabajo de Warkentin et al., publicado en Health Policy, aporta algo que faltaba. No es otra lista de “no hacer”, sino un inventario de «palancas» de política sanitaria (policy levers) para intentar dejar de hacerlas.
El artículo, una revisión de alcance (scoping review), tiene un mérito principal: ordenar el caos. Las 53 palancas identificadas se agrupan en cinco grandes dominios (comportamiento clínico, comportamiento del paciente, provisión de servicios, políticas fiscales y nivel organizativo/poblacional) y se clasifican (usando una versión simplificada de la “escalera de intervención” del Nuffield Council) según su grado de «intrusividad»: desde informar o “empujar” hasta restringir directamente decisiones. Además, el inventario incorpora algo especialmente útil: qué evidencia tienen, de qué tipo y en qué contextos se han utilizado.
La conclusión más interesante no está en la taxonomía, sino en lo que revela sobre la realidad: hay muchas palancas… pero pocas funcionan de forma consistente. Solo unas pocas demuestran efectos relevantes o sostenidos, mientras que la mayoría tiene evidencia limitada, inconsistente o directamente inexistente. Sabemos qué no hacer, pero no sabemos bien cómo dejar de hacerlo.
El problema no es técnico, es organizativo (y conductual)
El artículo confirma algo que la práctica diaria ya sugiere: la desimplementación no es el espejo inverso de la implementación. Añadir prestaciones es relativamente fácil; retirarlas es otra historia. Las inercias clínicas, los sesgos cognitivos (status quo, aversión a la pérdida, arrepentimiento por omisión), las expectativas de pacientes y profesionales, y los incentivos económicos configuran un ecosistema donde el bajo valor no desaparece por sí solo.
En este contexto, no sorprende que las intervenciones “blandas” (educación, auditoría y feedback, recordatorios) tengan efectos modestos. No quiere decir que sean innecesarias; sólo insuficientes. Pueden ayudar a modificar los conocimientos y la cultura, pero no necesariamente los comportamientos. Y menos aún cuando compiten con incentivos estructurales que empujan en sentido contrario.
Por el contrario, las palancas más “intrusivas” (restricciones de cobertura, autorización previa, cambios en sistemas de pago) parecen más efectivas, aunque también más controvertidas. No solo por su impacto en la autonomía clínica, sino tambien por su complejidad política y su potencial para generar efectos indeseados (desplazamientos, inequidad, gaming).
No hay balas de plata (aunque sí combinaciones de efectividad plausible)
Una lectura simplista del inventario sería buscar la «palanca» más efectiva. El propio artículo advierte contra ello. La efectividad de las «palancas» depende del contexto, del problema concreto y, sobre todo, de la combinación de instrumentos. Esto conecta con la idea, cada vez más aceptada, de que la desimplementación requiere estrategias multifacéticas.
Por ejemplo, reducir pruebas diagnósticas innecesarias puede exigir simultáneamente cambiar los sistemas de petición, proporcionar información en tiempo real sobre costes o valor, alinear incentivos financieros y trabajar con clínicos y pacientes en la toma de decisiones. Cada una por separado puede tener un impacto limitado; juntas, aumentan la probabilidad de cambio.
Combinar intervenciones no significa acumular sin criterio. Uno de los riesgos es la “fatiga de intervención”: demasiados recordatorios o iniciativas que acaban siendo ignoradas.
Aunque las intervenciones educacionales sobre profesionales sanitarios no parecen tener efectividad, vale la pena reseñar que las intervenciones dirigidas a pacientes (educación, ayudas a la decisión, programas de autocuidado) aparecen entre las de efectividad más estudiada y consistente. Esto sugiere que la demanda también importa, y que la reducción de bajo valor no puede ser solo un proyecto de profesionales. Los pacientes deben pasar de ser parte del problema a parte de la solución.
Palancas fiscales
Un hallazgo llamativo es la escasez de evidencia sobre palancas fiscales que, paradójicamente, parecen las que más probablemente determinan el comportamiento real. Los sistemas de pago (o los objetivos) que estimulan la actividad y las métricas de productividad pueden estar en la raíz del problema, pero rara vez se abordan de forma frontal.
En cualquier país, cambiar los sistemas de pago e incentivos es políticamente costoso y organizativamente complejo. Implica alterar incentivos, modificar circuitos organizativos y asumir costes políticos. Es donde parece residir el mayor impacto y la mayor dificultad de implementación.
En un sistema como el SNS, predominantemente semi-funcionarial y de base presupuestaria, muchas palancas fiscales diseñadas para entornos menos rígidos tienen traducción limitada. En cambio, instrumentos como la restricción de indicaciones, la modificación de órdenes clínicas, la fijación de intervalos mínimos de repetición o la desinversión estructurada pueden resultar más efectivos.
De inventario a estrategia
El inventario propuesto por Warkentin et al., funciona como un mapa. Un mapa no es una estrategia. La experiencia acumulada muestra que las intervenciones “blandas” son más aceptables y políticamente cómodas, aunque de efecto incierto (cuando no directamente menor). Las intervenciones “duras” parecen más efectivas, pero exigen liderazgo institucional y asunción explícita de conflicto. El disponer de un mapa hace visible esa tensión, pero no la resuelve.
Más que ofrecer la «solución» al bajo valor, el trabajo recuerda que la desimplementación es un proceso organizativo y político complejo, donde la combinación de instrumentos y la adaptación al contexto resultan más importantes que la adhesión a una única herramienta. Disponer de un mapa de intervenciones es un primer paso. Pero un mapa no sustituye a la estrategia. Para la gestión clínica y sanitaria el reto sigue siendo traducir ese repertorio en intervenciones concretas.
