Rochon PA, Austin PC, Gurwitz JH, et al. Exploring high priority potentially inappropriate prescribing cascades in older adults: population level retrospective cohort study. BMJ. 2026;394:e100499.
Cascadas de prescripción: viejo problema, instrumentos nuevos.
El concepto de cascada de prescripción no es nuevo. Ya en un BMJ de 1997 Paula Rochon lo definía cómo cuando el efecto adverso de un fármaco se interpreta como una enfermedad nueva y se trata con un segundo fármaco que, en realidad, no hacía falta1.
El mismo grupo, en 2020, propuso una herramienta (un mapa de proceso clínico de 11 pasos) para que un clínico reconstruyera, caso a caso, si el síntoma nuevo de su paciente era en realidad el rastro de un fármaco ya pautado. Era una aproximación artesanal de base individual.2
Las cascadas de prescripción llevan años documentándose de forma dispersa, estudio a estudio, cascada a cascada. Una umbrella review publicada recientemente, con más de 150 estudios primarios y varias revisiones previas, ya catalogaba 84 reacciones adversas distintas capaces de iniciar una cascada de prescripción, concentradas sobre todo en psicofármacos, fármacos cardiovasculares y digestivos3, y confirma que el análisis de simetría de secuencias (PSSA) es el método estándar para detectarlas.
Un nuevo listado de cascadas potencialmente inapropiadas
El estudio actual 4 explora las cascadas en los datos en toda la provincia de Ontario para identificar, con criterios operativos explícitos, cuáles merecen vigilancia activa.
El listado de cascadas potencialmente inapropiadas (PIPC) usado por Rochon et al., es el resultado de un Delphi publicado el año pasado por el mismo grupo.5 Un panel de 12 expertos (médicos, farmacólogos y farmacéuticos de ocho países) evaluó más de 100 cascadas candidatas alcanzando un consenso de plausibilidad clínica en las 65 PIPC utilizadas en el estudio actual.
La publicación de ese listado generó cierto debate6 que enmarca cómo interpretar las cascadas. Se argumentaba que centrarse en parejas simples de fármacos (uno causa un efecto adverso, otro lo trata) simplificaba en exceso secuencias reales más largas y complejas, y que el esfuerzo debería ponerse en seleccionar bien el fármaco inicial. La respuesta de Rochon et al.7, señalaba que las parejas simples son con frecuencia el primer paso de cascadas más largas, que el listado PIPC iluminaba una dinámica entre fármacos que herramientas como STOPP/START no cubren de forma explícita, y que el adjetivo «potencialmente» no era retórico: las PIPC requieren juicio clínico individual antes de actuar sobre casos concretos
De 65 PIPC candidatas a 24 prioritarias en personas mayores
La aportación específica del actual artículo no es descubrir las cascadas de prescripción, sino convertir el conocimiento acumulado en un ejercicio de priorización en todo un sistema sanitario.
A partir de una cohorte de 2.297.942 personas de 66 o más años, se aplicó a las 65 PIPC un triple filtro: que el fármaco inicial tuviera una prevalencia poblacional > 5%, que la incidencia de la cascada fuera > 1%, y que la razón de secuencia ajustada (aSR) fuera > 1 y con el límite inferior del intervalo de confianza también por encima de 1. Solo 24 PIPC superaron los tres criterios.
La razón de secuencia ajustada compara cuánta gente empieza primero un fármaco concreto y después otro, frente a cuánta lo hace al revés, y descuenta de esa cifra lo que ese patrón daría solo por las tendencias de prescripción del momento, sin que exista ninguna relación causal. Un aSR de 1,37, por ejemplo, indica que la secuencia «A y luego B» es un 37% más frecuente de lo esperable por simple azar temporal.
El paso de antihipertensivo a antiemético (por hipotensión ortostática) tiene a una prevalencia del 79,6% del fármaco inicial en >85 años, con un aSR de 3,24; el de corticoide a antipsicótico (por psicosis o delirium esteroideo) mantiene un aSR de 2,5-2,7 en todos los tramos de edad; el de inhibidor de SGLT2 a antifúngico (por infecciones micóticas genitales) y el de laxante a antidiarreico superan también un aSR de 2 de forma constante.
En el otro extremo, cascadas muy prevalentes como la de opioide a antidepresivo muestran aSR más modestos (1,14-1,36), recordando que frecuencia e intensidad de la señal no siempre van de la mano.
Cribado de cascadas a escala poblacional
Volviendo al debate comentado, otros estudios recientes muestran que no siempre las cascadas detectadas reflejan problemas reales. Por ejemplo, un trabajo holandés en un único centro de medicina de familia8 y otro en un registro hospitalario italiano (REPOSI),9 ambos usando una lista distinta, más corta (ThinkCascades)10 y con revisión manual de historias clínicas.
Son estudios valiosos, pero de un tamaño y alcance que por diseño no pueden hacer lo que hace el estudio actual: cribar simultáneamente 65 combinaciones de fármacos en una población de más de dos millones de personas y ordenarlas por relevancia real. Ese es el valor de un método como el PSSA: no pretende sustituir la revisión clínica individual, sino generar, a un coste y una velocidad que ninguna revisión manual podría igualar, una señal que permita decidir dónde merece la pena invertir en una revisión más fina.
Las cascadas de prescripción en el SNS
En España cada Comunidad Autónoma cuenta con una infraestructura de datos más que suficiente para replicar un ejercicio de PSSA sin gran dificultad técnica añadida y convertir una lista de cascadas teóricamente plausibles en unas cuantas combinaciones concretas, ordenadas por prevalencia e intensidad de señal, sobre las que accionar los programas de deprescripción en atención primaria.
Los programas de revisión de la polimedicación, apoyados habitualmente en criterios STOPP/START,11 tienen aquí un complemento natural: mientras STOPP/START señala fármacos aislados potencialmente inadecuados, el listado PIPC apunta específicamente a la dinámica entre dos fármacos consecutivos. La validación clínica seguirá haciendo falta antes de retirar un fármaco a un paciente real, pero la eficiencia de la revisión aumenta cuando se sabe dónde mirar.
El actual trabajo de Rochon et al.4, es, sobre todo, una forma reproducible y bien calibrada de convertir un problema bien conocido y documentado en la literatura en una agenda accionable. No resuelve el debate sobre si «cascada de prescripción» es la unidad de análisis perfecta ni sustituye el juicio clínico ante un paciente concreto. Pero convierte posibilidades plausibles en prioridades con magnitudes estimadas. Y lo hace precisamente aprovechando lo que solo la escala poblacional puede ofrecer: cribar todas las combinaciones a la vez, corregir por tendencias de fondo y comprobar que el resultado aguanta un análisis de sensibilidad.
Referencias
- Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. 1997;315(7115):1096-1099.
- Piggott KL, Mehta N, Wong CL, Rochon PA. Using a clinical process map to identify prescribing cascades in your patient. 2020;368:m261.
- Carollo M, Crisafulli S, Zerio M, et al. Prescribing Cascades: An Umbrella Review and Updated Systematic Review. Drugs Aging. 2026;43(5):397-424.
- Rochon PA, Austin PC, Gurwitz JH, et al. Exploring high priority potentially inappropriate prescribing cascades in older adults: population level retrospective cohort study. BMJ. 2026;394:e100499.
- Rochon PA, O’Mahony D, Cherubini A, et al. International expert panel’s potentially inappropriate prescribing cascades (PIPC) list. Eur Geriatr Med. 2025;16(5):1573-1584.
- Wehling M. Prescribing cascades: do we need this construct? Eur Geriatr Med. 2025;16(5):1585-1586.
- Rochon PA, O’Mahony D, Cherubini A, et al. Prescribing cascades: do we need this construct? A reply. Eur Geriatr Med. 2025;16(5):1587-1589.
- Doherty AS, Perry M, Moriarty F, et al. Characterising prescribing cascades in older community-dwelling adults attending general practice in The Netherlands: a retrospective cohort study. BMC Prim Care. 2026;27:156.
- Restelli A, Crippa C, Nobili A, et al. Prescribing cascades among hospitalized older adults: a retrospective cohort study from the REPOSI registry. Intern Emerg Med. 2026;21(5):1613-1623.
- McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: A Tool for Identifying Clinically Important Prescribing Cascades Affecting Older People. Drugs Aging. 2022;39(10):829-840.
- O’Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-632.
