Back and shoulder surgery is often worse than useless. Millions of operations should be scrapped [editorial]. The Economist. 2026 Sep 24.
Many surgical interventions are little better than placebo. A succession of clinical trials is upending the field. The Economist. 2026 Sep 23.
Es inusual que en GCS se comenten artículos de medios generales. Dos piezas publicadas recientemente en el tradicional semanario The Economist, fundado en 1843, sirven para romper esa tradición. Ambos artículos muestran la incomodidad (de la línea liberal de la revista) con un patrón de intervenciones quirúrgicas muy frecuentes y que encajan en lo que Prasad definió como reversión médica: cuando un nuevo ensayo clínico -superior a sus predecesores por un mejor diseño, mayor potencia estadística o controles más apropiados- contradice la práctica clínica vigente.
Uno de los artículos de The Economist repasa la sucesión de ensayos clínicos que está revirtiendo, sobre todo, la cirugía ortopédica. El otro, un editorial, pide directamente que se retiren millones de intervenciones que, pese a la reversión, continúan realizándose. El hilo común merece un repaso caso por caso.
Meniscectomía artroscópica: probablemente el paradigma
El ensayo clínico FIDELITY asignó pacientes con rotura degenerativa de menisco a meniscectomía artroscópica o a una artroscopia simulada (falsa cirugía). Ambos grupos mejoraron mucho pero la operación verdadera no añadió prácticamente nada: mejor funcionalidad de rodilla y menores síntomas meniscales sin intervención, mientras que la diferencia en dolor es prácticamente nula (Lysholm Knee Score−1,6 puntos, WOMET −2,5 y dolor −0,1/10).
Y aquí tenemos un auténtico experimento de desinversión. En Inglaterra se realizaron 1.088.872 meniscectomías parciales artroscópicas entre 1997 y 2017. Paradójicamente, su tasa todavía alcanzó un máximo de 149/100.000 en 2013-14, justamente cuando aparecía FIDELITY; después cayó a 120/100.000 en 2016-17. La evidencia cambia la práctica, pero con considerable inercia. En España, sin embargo, no se produjo ninguna reducción.
Hombro: quizá el caso más espectacular
Antes de disponer de los ensayos con placebo, Inglaterra pasó de 15.112 descompresiones subacromiales en 2007-08 a 28.802 en 2016-17: +91%. Costaban más de £125 millones anuales. Después, los ensayos CSAW y FIMPACT mostraron que la descompresión no proporcionaba beneficio clínicamente relevante sobre la artroscopia placebo.
Casi un manual de medical reversal: una intervención plausible anatómicamente → buenos resultados en series clínicas → difusión masiva → finalmente un ensayo frente a placebo → descubrimiento de que retirar ese trocito de hueso que parecía mecánicamente responsable no era el componente que hacía mejorar al enfermo.
Vertebroplastia: aquí la reacción sí fue espectacular
Los ensayos aleatorizados de Buchbinder et al., y Kallmes et al., publicados por el New England Journal of Medicine em 2009, compararon la inyección de cemento con un procedimiento simulado y no encontraron beneficio. En Medicare, en Estados Unidos, la utilización de vertebroplastia cayó un 72,8% entre 2009 y 2017.
Aun así, siguen existiendo discrepancias acerca del uso de la vertebroplastia en pacientes con fractura muy reciente y dolor intenso y podría ser un procedimiento útil en pacientes seleccionados.
Prótesis de rodilla: el control positivo
Skou et al. aleatorizaron 100 candidatos a prótesis a reemplazo más tratamiento conservador o a tratamiento conservador solo. La cirugía, aun con más acontecimientos adversos, produjo una mejoría sustancialmente mayor. Además, un 26% del grupo con tratamiento conservador acabó operándose durante el primer año).
A los dos años, la diferencia en el resultado combinado KOOS seguía siendo de 18,3 puntos a favor de la prótesis. El mensaje no es que cualquier paciente mejora igual sin cirugía. Algunas operaciones sí añaden un valor específico grande.
Y la próstata merece quedarse en el cuadro
El ensayo ProtecT es fascinante precisamente porque no utiliza placebo. Sus 1.643 hombres con cáncer localizado fueron asignados aletoriamente a monitorización activa, prostatectomía o radioterapia. A los 15 años, la mortalidad por cáncer de próstata fue del 3,1% con monitorización (17/545), del 2,2% con prostatectomía (12/553) y del 2,9% con radioterapia (16/545; p=0,53). Pero detenerse ahí sería engañoso: las metástasis fueron del 9,4%, 4,7% y 5,0% respectivamente, y la progresión clínica del 25,9%, 10,5% y 11,0%. El tratamiento radical redujo claramente la progresión y las metástasis, aunque no produjo una diferencia demostrable de mortalidad específica a 15 años.
Y la práctica reaccionó. En EE.UU., entre los cánceres prostáticos de bajo riesgo, la vigilancia activa (watchful waiting) pasó del 14,5% en 2010 al 42,1% en 2015, mientras la prostatectomía radical cayó del 47,4% al 31,3%. En alto riesgo ocurrió algo distinto: la prostatectomía creció. Es justamente lo que esperaríamos de una mejor selección de pacientes, no del abandono indiscriminado de una operación eficaz en determinados contextos.
La cifra a conservar
Una revisión sistemática publicada en el BMJ analizó las 10 operaciones ortopédicas electivas más frecuentes (no 10 procedimientos escogidos porque se sospechase que eran ineficaces). Encontró que 2 de 10 (túnel carpiano y prótesis de rodilla) tenían evidencia de ensayos aleatorizados que apoyaba su superioridad frente al tratamiento no quirúrgico; 6 de 10 (reconstrucción del ligamento cruzado anterior, meniscectomía parcial, reparación de manguito rotador, descompresión subacromial, descompresión lumbar y fusión lumbar) tenían ensayos aleatorizados que no demostraban superioridad; y las 2 restantes (prótesis de cadera y reparación meniscal traumática) no disponían de ensayos aleatorizados frente a tratamiento no quirúrgico.
Hay que manejar ese 2/10 (prótesis de rodilla y túnel carpiano) con cuidado. No significa que solo dos de cada diez operaciones sean eficaces, pero si algo bastante incómodo: para ocho de las diez intervenciones faltaba evidencia aleatorizada convincente de superioridad sobre una alternativa no quirúrgica, ya fuera porque los ensayos eran negativos o porque ni siquiera existían.
Lo verdaderamente anómalo
Este es, efectivamente, el broche de oro de la cuestión que planteaba The Economist: la anomalía no consiste solo en que algunas operaciones fracasen contra placebo. Es que un medicamento nuevo tiene que demostrar eficacia antes de difundirse masivamente, mientras que muchas innovaciones quirúrgicas han seguido la secuencia inversa: plausibilidad → adopción → difusión → miles de intervenciones → ensayo aleatorizado → descubrimiento tardío del verdadero efecto incremental.
Moseley, ya en 2002 y de manera casi brutal, mostraba esta secuencia en la vida real: en la artrosis de rodilla la artroscopia real y la cirugía simulada produjeron la misma evolución durante dos años.
Desde la economía de la salud, quizá esa sea la formulación más interesante. El problema no es el «efecto placebo de la cirugía»; es haber permitido -y estar permitiendo- que el ensayo aleatorizado sea a menudo la última etapa de evaluación de una innovación quirúrgica cuando, para un medicamento, constituye una de las primeras barreras para su adopción.
