Sanchez A, Pijoan JI, Sainz de Rozas R, et al. Comparative effectiveness of non-reflective and reflective strategies to favor de-implementation of low-value prescribing for the primary prevention of cardiovascular disease in primary care: the DE-imFAR cluster randomized implementation trial. Implement Sci Commun. 2026;7:134.
La prescripción de estatinas fuera de indicación, en prevención primaria de bajo riesgo cardiovascular, es un «clásico» de práctica de bajo valor en las guías y en los boletines de información farmacoterapéutica. Un clásico siempre actual.
El estudio comentado, firmado por un grupo de Osakidetza, no se limita a documentar un problema que ya se conocía, sino que compara, en condiciones reales de consulta pero con un diseño robusto de ensayo clínico por clusters, tres estrategias de intensidad creciente para reducirlo: alertas automáticas en la historia clínica, una campaña informativa, y esa misma campaña reforzada con informes individualizados de auditoría y feedback (A&F).
Tres estrategias, pero un solo comparador aleatorizado
El diseño merece leerse con atención. La estrategia menos intensiva, los recordatorios automáticos en la historia clínica, se aplicó por requisitos técnicos a los 621 médicos de familia elegibles de las 13 organizaciones sanitarias del estudio. No fue aleatorizado sino que configura la basal sobre la que se añade todo lo demás.
Solo los médicos de dos de esas organizaciones (118 en total) fueron aleatorizados a recibir, además, la campaña informativa o esa campaña más los informes de A&F. La única comparación genuinamente aleatorizada del estudio es la que aísla el efecto de añadir A&F a la campaña informativa.
Auditar no añade (sobre todo si no se leen los informes)
La prescripción inadecuada de estatinas bajó de forma significativa en los tres grupos. En la comparación observacional frente a los simples recordatorios, la reducción fue mayor con la campaña informativa y con A&F, pero por separado ninguna alcanzó diferencias estadísticamente significativas.
Agrupando ambas estrategias la OR ajustada fue de 0,81 (IC95% 0,66-0,99), pero en la comparación aleatorizada (añadir A&F a la campaña informativa) no hubo efecto añadido (OR ajustada 1,20; IC95% 0,83-1,73). El título del estudio, el que probablemente se cite más, descansa sobre la comparación con la basal, con menos validez interna.
El propio artículo documenta por qué no hubo efecto añadido: solo el 40% de los médicos asignados a recibir auditoría y feedback llegó a interactuar realmente con los tres informes enviados. Es un fallo de adherencia a la intervención. Algo así como si en un ensayo clínico el 60% de los pacientes del grupo tratamiento no se hubieran tomado la medicación. Pero el resultado práctico es el mismo. Una herramienta que debería estimular la reflexión sobre un tratamiento no puede ser efectiva si la mayoría de sus destinatarios nunca llega a abrirla.
Es un patrón que ya hemos comentado en GCS a propósito de otras intervenciones sobre práctica de bajo valor: las herramientas aisladas, sean informativas, formativas o de auditoría, son poco efectivas cuando compiten con la falta de tiempo, el hábito y la sobrecarga de la consulta diaria.
El consejo sobre estilo de vida no mejoró en ningún grupo
Otro hallazgo del estudio, menos vistoso pero clínicamente muy relevante, es que el consejo sobre dieta, actividad física y abandono del tabaco no aumentó en ninguna de las tres estrategias. De hecho, descendió ligeramente en las tres, y la proporción de pacientes que recibieron la práctica recomendada completa (no estatina inadecuada pero consejo de estilo de vida) cayó del 32,8% al 29,5%.
Reducir una prescripción de bajo valor no sustituye automáticamente esa prescripción por la práctica alternativa recomendada si esta no se aborda de forma explícita en el diseño de la intervención.
Generalización a otros entornos del SNS
El sobreuso de estatinas en prevención primaria de bajo riesgo no es una peculiaridad vasca y la recomendación de «no hacer» es recurrente en sociedades científicas y boletines de farmacoterapia de todo el país, empezando por el propio INFAC, el boletín de información farmacoterapéutica de Osakidetza.
Lo exportable a otros entornos es sobre todo el diseño escalonado: alertas integradas en la historia clínica electrónica trasladables a cualquier otro sistema autonómico, una campaña corporativa de difusión de evidencia, y, como capa opcional y más costosa, la auditoría y el feedback individualizado.
La literatura metodológica sobre auditoría y feedback señala de forma explícita que una intervención no puede funcionar si no consigue captar la atención del destinatario y dirigirla hacia una conducta concreta. Qué tan bien (o tan mal) consigue esa atención no es ruido externo sino una variable de diseño que hay que optimizar. La advertencia para cualquier estrategia del SNS que valore invertir en sistemas de auditoría y feedback, una opción con alto coste en desarrollo tecnológico y tiempo profesional, es que en este estudio no añadió ningún efecto apreciable, en gran parte porque la mayoría de los médicos nunca llegó a interactuar con ella.
Al final, la lección del DE-imFAR se parece a la otras intervenciones de deprescripción: hacer reflexionar al médico sobre su prescripción cuesta poco y algo ayuda. Auditar su actividad cuesta mucho y, si (casi) nadie lee el informe, no cambia nada.
