Raudasoja A, Parpia S, Mustonen JMJ, et al. Effectiveness of different de-implementation strategies in primary care: systematic review and meta-analysis. BMJ Med. 2025 Sep 9;4(1):e001343.
¿Qué estrategias funcionan para dejar de hacer lo que no deberíamos hacer?
Reducir la atención de bajo valor es una de las tareas más repetidas (y menos resueltas) de la gestión sanitaria contemporánea. Llevamos años identificando prácticas inefectivas, innecesarias, potencialmente dañinas o claramente ineficientes. Más que diagnóstico, han faltado soluciones efectivas.
El metaanálisis de Raudasoja et al., viene a poner cifras (y cierto orden) a este problema: qué estrategias funcionan realmente para dejar de hacer lo que no deberíamos hacer. El resultado principal, no por conocido, deja de ser incómodo: la desimplementación funciona… pero poco, y depende de cómo se haga.
La revisión, a partir de 140 ensayos aleatorizados en atención primaria, muestra que las intervenciones más efectivas (siempre con certeza moderada) son las que combinan educación a profesionales con auditoría y feedback, logrando reducciones del orden del 20-25% en el uso de prácticas de bajo valor. Las estrategias aisladas (educación, feedback o educación a pacientes) tienen efectos más modestos (y con menor certeza).
La educación sola no cambia la práctica (o al menos no lo suficiente)
El estudio confirma algo que llevamos sabiendo desde hace tiempo: informar no es transformar. La educación a profesionales, la intervención más utilizada en mejora de calidad, apenas logra reducciones modestas (en torno al 10%) y con bastante incertidumbre.
No es tanto que la educación no funcione, sino que funciona dentro de unos límites. Cambia conocimiento, puede modificar actitudes, pero rara vez altera comportamientos cuando estos están sostenidos por inercias organizativas, expectativas de pacientes o incentivos económicos. Muchos clínicos conocen el problema del bajo valor. No les falta información, sino condiciones para actuar en consecuencia.
El poder del feedback (siempre que moleste lo suficiente)
La combinación de educación con auditoría y feedback emerge como una estrategia más sólida. El feedback hace visible el comportamiento real y, cuando se compara con estándares o con pares, introduce presión (social, profesional o reputacional) para cambiar.
También conviene no idealizarlo. El propio estudio muestra heterogeneidad en sus efectos, que varían según el contexto y la intensidad de la intervención. No cualquier feedback sirve. Los más efectivos suelen ser repetidos, específicos, comparativos y, en ocasiones, personalizados. Y, aun mayor que la educación, el impacto continua siendo moderado.
Cuando el paciente entra en juego (y mejora el resultado)
Más interesante es el papel de la educación a pacientes. Por sí sola, su efecto es incierto, pero cuando se combina con intervenciones dirigidas a profesionales, los resultados mejoran de forma relevante (reducciones del 30% o más). Sugiere que el bajo valor no es solo un problema de oferta, sino también de demanda. Expectativas de pacientes, presión por prescribir o solicitar pruebas, y dinámicas de consulta influyen decisivamente en la práctica clínica.
Incorporar al paciente en la desimplementación no es solo una cuestión de participación o ética, sino de efectividad. Explicar la evolución natural de los procesos, los beneficios y riesgos de intervenir o no intervenir, o simplemente legitimar el “no hacer” puede ser tan importante como cualquier intervención sobre profesionales.
Más estrategias, más efecto… y más incertidumbre
El patrón general de resultados es que las intervenciones multifacéticas funcionan mejor que las simples. Pero también son más difíciles de evaluar, reproducir y escalar. La heterogeneidad de resultados es alta, los contextos importan y no son fácilmente transferibles. Lo que mejor funciona es también lo más complejo de implementar.
El estudio sugiere, no sin prudencia, que la solución pasa por combinar estrategias y medir su impacto local. Es decir, algo menos de intervenciones “universales” y más adaptación contextual. Razonable, aunque traslada la carga (y el riesgo) de las intervenciones a los gestores y equipos locales.
El gran vacío: resultados en salud
Un aspecto llamativo del estudio es la escasa información sobre resultados en salud. Solo una minoría de estudios evalúa si reducir prácticas de bajo valor mejora, o al menos no empeora, resultados clínicos.
No se observan efectos negativos relevantes, pero la evidencia es limitada. Esto, obviamente, no invalida la desimplementación, pero recuerda que reducir actividad no es un objetivo en sí mismo; lo es mejorar los resultados.
La heterogeneidad como advertencia
El estudio muestra cierta heterogeneidad en prácticamente todas las intervenciones. Lejos de ser una limitación metodológica menor, refleja una realidad: la desimplementación depende del contexto, del tipo de práctica, de los profesionales implicados y del sistema en el que se aplica.
No hay una intervención que funcione igual en todos los sitios. Y, probablemente, nunca la habrá. Obliga a abandonar la idea de soluciones simples y universales. Y, sobre todo, a asumir que implementar (y desimplementar) es más un problema de gestión que de evidencia.
El elefante en la habitación: los incentivos
Como en casi todos los trabajos sobre bajo valor, hay un gran ausente: los incentivos. La mayoría de intervenciones analizadas actúan sobre conocimiento o comportamiento, pero pocas modifican las reglas del juego. Si las organizaciones sanitarias siguen premiando la actividad, el margen de cambio será limitado. La desimplementación “blanda” puede ayudar, pero difícilmente transformará el sistema.
Cambiar incentivos, financieros, organizativos o profesionales, es más complejo, pero probablemente más efectivo. Y, sin embargo, sigue siendo la gran asignatura pendiente.
El trabajo de Raudasoja et al., aporta algo valioso: evidencia sólida (aunque limitada) sobre qué estrategias pueden funcionar para reducir la atención de bajo valor. Confirma intuiciones, matiza expectativas y pone cifras al problema.
También sugiere que no hay soluciones fáciles. Reducir el bajo valor es posible, pero requiere intervenciones combinadas, sostenidas y adaptadas al contexto. Y, probablemente, cambios más profundos en cómo organizamos e incentivamos la práctica sanitaria.
En definitiva, desimplementar funciona. Al menos un poco. Lo suficiente para justificar el esfuerzo. Pero no tanto como para pensar que el problema está resuelto.
