Siciliani L, Lafortune G, Canaud MC, Madichie C. Backlogs, waiting times and waiting lists of elective surgeries across OECD countries. Health Policy. 2026;163:105478.
Los promedios esconden distribuciones, y las distribuciones esconden desigualdades
La pandemia provocó una interrupción sin precedentes de la cirugía electiva en prácticamente todos los países, generando un enorme volumen de pacientes pendientes de intervención. El trabajo de Siciliani et al., ofrece una comparativa sobre cómo evolucionaron las listas de espera (LE) y la actividad quirúrgica entre 2016 y 2023 en distintos países de la OCDE.
Sin embargo, el principal interés del artículo no reside tanto en cuantificar el, bien conocido, incremento de las demoras como en mostrar que distintos indicadores de espera pueden contar historias diferentes sobre el funcionamiento de cada sistema sanitario. El estudio distingue entre dos indicadores que habitualmente se utilizan como sinónimos pero conceptualmente son muy diferentes: el tiempo de espera de los pacientes todavía en la lista y el tiempo de espera hasta la intervención de los pacientes finalmente intervenidos.
Tras la pandemia, el tiempo de espera de los pacientes aún pendientes aumentó muy marcadamente en la mayoría de países, mientras que el tiempo de espera de los pacientes finalmente tratados apenas se incrementó. El dato sugiere que durante la recuperación postpandémica algunos pacientes siguieron accediendo (y relativamente rápido) a la cirugía, mientras otros permanecieron en la LE durante periodos cada vez más largos.
En términos prácticos, dos países pueden presentar demoras medias similares y funcionar de forma radicalmente distinta: uno con esperas homogéneas y otro donde algunos casos (quizás más sencillos o prioritarios) fluyen con rapidez mientras otros quedan atrapados durante largos periodos en la LE. Las medias esconden distribuciones, y las distribuciones esconden desigualdades. Algo de especial interés en contextos, como España, donde se han descrito desigualdades socioeconómicas en tiempos de espera y acceso a tratamientos.
Heterogeneidad, selección y gaming
Aunque el artículo utiliza un lenguaje prudente, sus resultados apuntan también hacia la heterogeneidad organizativa y el posible gaming administrativo de los indicadores. Quizás más que posible a la vista de algunos estudios. Las LE no son un reflejo neutro de la demanda asistencial. Dependen de decisiones estratégicas en la definición de la inclusión en lista, cuándo se «suspende» a un paciente, cómo se revisan las indicaciones quirúrgicas, qué pacientes son priorizados, cuándo empieza y termina el cómputo de la espera y, también, en cómo algunos pacientes desaparecen de las listas (por ejemplo, derivándolos al sector privado, aunque continúen meses en espera tras esa derivación).
Esto tiene especial relevancia en contextos donde existe fuerte presión política sobre determinados indicadores. Cuando los objetivos se centran en reducir demoras medias o pacientes fuera de garantía de tiempo, se tiende a «optimizar» aquello que se mide. Y lo que no se mide (pacientes complejos, frágiles o con menor capacidad de acceso) puede quedar invisibilizado.
La pospandemia probablemente amplificó estos fenómenos. En muchos países se priorizaron procedimientos de menor complejidad, cirugía ambulatoria o pacientes con menor riesgo perioperatorio para acelerar la recuperación de actividad. Una estrategia quizás razonable, pero que pudo incrementar desigualdades dentro de las propias listas.
El caso español: actividad recuperada, listas persistentes
España aparece en el trabajo como uno de los países donde el tiempo de espera de pacientes todavía en lista aumentó de forma importante tras la pandemia, mientras el incremento en la espera hasta tratamiento fue moderado.
La interpretación de estos datos exige cautela. El SNS presenta una gran heterogeneidad autonómica en criterios de inclusión, depuración y publicación de LE. Las definiciones no siempre se aplican de forma homogénea y las estrategias de gestión difieren notablemente. Además, parte de la recuperación de actividad se apoyó en concertación con proveedores privados, programas extraordinarios y ampliaciones de jornada, medidas capaces de aumentar producción a corto plazo pero no necesariamente de resolver los determinantes estructurales del problema.
También resulta importante recordar que al menos algunas listas empiezan bastante antes de la inclusión formal en la lista quirúrgica. El paciente suele encadenar esperas sucesivas para atención primaria, consulta especializada, pruebas diagnósticas y valoración preoperatoria antes incluso de entrar oficialmente en una LE quirúrgica. Algunas estrategias pueden reducir una fase concreta de la espera desplazando el problema hacia otra parte del circuito asistencial.
El artículo resulta particularmente pertinente para el debate español porque cuestiona una idea muy instalada en la cultura local: que recuperar el número anual de intervenciones equivale automáticamente a normalizar las listas de espera. Los autores muestran justamente lo contrario. Si la actividad simplemente vuelve a niveles prepandemia, el sistema puede absorber la demanda corriente, pero no el “stock” acumulado durante la crisis.
Mucho más que aumentar la oferta
El trabajo cuestiona indirectamente otra simplificación frecuente (y casi siempre interesada): interpretar las LE como un problema de insuficiencia de oferta. El estudio no encuentra asociaciones claras entre mejores resultados y mayores niveles de gasto sanitario, número de médicos o camas hospitalarias.
Este dato sugiere que las LE están condicionadas por factores organizativos, modelos profesionales, incentivos y formas de gobernanza. La gestión de derivaciones, la adecuación de las indicaciones, la priorización clínica, la coordinación perioperatoria, la productividad quirúrgica o la integración diagnóstica probablemente importan tanto como el volumen de recursos disponibles.
Las LE son un fenómeno heterogéneo y multicausal. Algunas, en algún sitio, pueden responder a déficit estructurales de capacidad de uno o más recursos. Otras, a problemas de organización. Otras más, a expansión de indicaciones de beneficio incierto (low value care). Y todavía otras, a ineficiencias diagnósticas. Resulta improbable que una única estrategia común (planes de choque, peonadas, garantías de tiempo o derivación al sector privado) pueda resolver problemas tan distintos, de manera sostenida.
Conceptualmente, tiene mucho más sentido pensar en intervenciones multifactoriales y adaptadas para cada tipo de lista y cada contexto organizativo: revisión de prácticas de bajo valor, mejora de la priorización, cambios organizativos orientados a productividad, rediseño de circuitos asistenciales o incrementos selectivos de capacidad cuando realmente sean necesarios.
La resiliencia sanitaria también incluye las listas de espera
Finalmente, otro de los aciertos del artículo es proponer las listas de espera como un indicador de resiliencia del sistema sanitario. Tradicionalmente, la resiliencia se ha asociado a la capacidad hospitalaria, la disponibilidad de UCIs o la respuesta frente a emergencias infecciosas. Sin embargo, la pandemia mostró que un sistema puede soportar más o menos bien una crisis aguda y, al mismo tiempo, sufrir una desorganización de la atención ordinaria durante años.
Las listas de espera son una expresión acumulativa de múltiples tensiones estructurales: exceso de indicaciones de bajo valor, escasez de recursos, rigidez organizativa, fragmentación asistencial, problemas de coordinación diagnóstica, etc. Por ello, también son uno de los mejores indicadores sintéticos del funcionamiento (global, cotidiano) de un sistema sanitario. Y una de sus principales fuentes de pérdida de legitimidad.
El trabajo de Siciliani et al., recuerda que la resiliencia no es sólo recuperar actividad, sino también recuperar equidad, accesibilidad y capacidad adaptativa. Y, de paso, que la implementación práctica de las políticas puede ser más importante que el diseño formal de las propias medidas. Abrir quirófanos por la tarde puede ser más o menos sencillo; transformar organizaciones, incentivos y formas de gestión probablemente no lo es tanto.
