Chernew M, Schneider EC. Rethinking the Role of Pay for Performance in Federal Health Care Quality Programs. N Engl J Med. 2026;395(7):625-627.
Un diagnóstico que es un veredicto: no funciona
En este punto de vista en el New England Journal of Medicine, Michael Chernew (expresidente de MedPAC) y Eric Schneider firman, desde dentro de la política sanitaria estadounidense, un veredicto para el pago por rendimiento (Pay for Performance; P4P): no funciona1.
Tras dos décadas de programas federales de mejora de calidad (Hospital Value-Based Purchasing, MIPS, Medicare Advantage Stars Rating, etc.) los resultados documentados son modestos y el coste administrativo muy alto. No hablan de cambiar el modelo sino abandonarlo donde no ha mostrado valor.
El argumento es que los tres eslabones del paradigma P4P (medir, puntuar, pagar) fallan por diseño, no por mala ejecución. La medición choca con que muchos aspectos de la calidad son difíciles de capturar con fiabilidad a nivel de centro o clínico y con que el ajuste de riesgos no recoge los determinantes sociales, penalizando a quienes atienden a poblaciones más desfavorecidas. Esto produce una deriva hacia indicadores de proceso débilmente conectados con los resultados reales.
Si los incentivos son pequeños y repartidos entre muchas métricas, su efecto se diluye; si se agrandan, exigen una validez de las métricas que no siempre existe, premian ruido estadístico e invitan a manipular el sistema forzando auditorías cada vez más costosas. Básicamente, los incentivos pequeños no cambian nada; los incentivos grandes, cambian lo que no deberían.
Frente a ello, proponen medir para detectar problemas accionables, no para hacer rankings; adaptar la respuesta a cada problema en vez de asumir que el dinero es siempre el mecanismo más efectivo para mejorar la calidad; dar más recursos, no menos, a los centros con peores resultados condicionados a compromisos de mejora y, en última instancia, excluir de los programas públicos a quien no mejore pese al apoyo. Un menú aparentemente modesto, pero que empieza reconociendo que el modelo P4P ha fracasado en EEUU.
En España, la misma quiebra (pero con menos dinero).
Probablemente este «fracaso» del P4P no depende del tamaño del incentivo. En el SNS, los esquemas P4P se han generalizado con el formato de contratos de gestión, aunque moviendo mucho menos dinero que en el caso estadounidense o en el británico. Un manuscrito del Informe SESPAS 2012 3 lo situaba en el 2-4% de la retribución médica.
Y sin embargo el SNS reproduce, casi punto por punto, el catálogo de limitaciones descrito en USA y, también, en otro trabajo del Informe SESPAS 20083: foco en la infrautilización que ignora la sobreutilización, problemas de equidad por ajuste de riesgos insuficiente, “efecto lupa” (lo incentivado acapara atención a costa de todo lo demás, incluyendo lo importante), validez cuestionable de los indicadores, confusión entre recomendaciones clínicas e indicadores de calidad, manipulación documental, erosión de la motivación intrínseca y “ceguera sistémica” que atribuye a decisiones individuales lo que son fallos organizativos.
Limitaciones adicionales en el SNS
Probablemente el SNS tiene algunos agravantes respecto a EEUU (o Reino Unido). El primero es la opacidad. El MIPS o las Medicare Advantage Stars, con todos sus defectos, publican metodología, indicadores y resultados sujetos a escrutinio académico y de los medios generales. Los contratos de gestión autonómicos rara vez se publican, se negocian bilateralmente entre las consejerías y los centros, y casi nunca puede reconstruirse qué se midió, cómo se ponderó ni qué parte del cumplimiento fue real.
El segundo, más allá de la opacidad y la ausencia de evaluación, es que las propias consejerías de salud tienen muy poco interés en que sus centros sanitarios incumplan los objetivos de los contratos de gestión. Son juez y parte. Y la parte que respondería políticamente de los incumplimientos. Experimentos a prueba de fallos en los que objetivos vienen fijados no por la magnitud de los problemas reales sino precisamente porque son fácilmente alcanzables.
El tercero, como se señala en el Informe SESPAS 2024 4,5 , y en parte derivado de esos «objetivos» para hacer lo mismo que se hacía, es que la cultura «igualitarista» (estatutaria) del SNS acaba capturando los componentes variables del P4P y transformándolos en fijos, diluyendo cualquier diferenciación.
El cuarto, y quizás más relevante, es que no hay una palanca de gestión obvia entre quien firma el contrato de gestión (la gerencia del hospital, del área de salud) y la organización de profesionales sanitarios cuya práctica se pretende modificar a través de esos incentivos. En el marco estatutario, la organización que firma el contrato apenas tiene instrumentos de gestión para trasladar esos acuerdos a quien genera la actividad medida.
Ni pago por rendimiento, ni pago por valor
Los autores del artículo cierran advirtiendo que, sin cambios, “la promesa del pago por valor” (value-based care) difícilmente se cumplirá. Sin embargo, el pago por valor no es un paradigma muy distinto del P4P que acaban de desmontar. Es el mismo “medir-puntuar-pagar” con una etiqueta más vendible. Rebautizar performance como value no arregla el ajuste de riesgo, no mejora la validez del indicador, no fortalece la gobernanza y no crea la vinculaciones de gestión organizacional que fallan en España.
Estados Unidos o Reino Unido no han logrado que el P4P funcione. Y el SNS, con su propio estilo, más pobre y opaco, lleva veinte años reproduciendo los mismos problemas. Igual no hace falta más P4P, ni un P4P mejor diseñado o renombrado como pago por valor. Igual, como señalan Chernew y Schneider para EEUU, hay que ir pensando en otra cosa.
Referencias
- Chernew M, Schneider EC. Rethinking the Role of Pay for Performance in Federal Health Care Quality Programs. N Engl J Med. 2026;395(7):625-627. https://doi.org/10.1056/NEJMp2605624
- Eirea Eiras C, Ortún V. Incentivos financieros en la mejora de la calidad asistencial. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012;26(Supl 1):102-106. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2011.11.006
- Peiró S, García-Altés A. Posibilidades y limitaciones de la gestión por resultados de salud, el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):143-155. https://doi.org/10.1016/S0213-9111(08)76086-2
- Repullo Labrador JR, Freire Campo JM. Evaluación del rendimiento y compensación en centros sanitarios de gestión directa. Parte 1: marco general. Informe SESPAS 2024. Gac Sanit. 2024;38(Supl 1). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2024.102367
- Repullo Labrador JR, Freire Campo JM. Evaluación del rendimiento y compensación en centros sanitarios de gestión directa. Parte 2: el Sistema Nacional de Salud. Informe SESPAS 2024. Gac Sanit. 2024;38(Supl 1). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2024.102368
