van der Velden AW, Coenen S, Harper E, et al. Point-of-care testing strategy versus usual care to safely reduce antibiotic prescribing for acute respiratory tract infections in primary care (PRUDENCE): a pragmatic, randomised controlled trial in 13 countries. Lancet Prim Care. 2026;2:100104.
Una promesa con mucho respaldo institucional
El point-of-care testing (POCT) para infecciones respiratorias (PCR, estreptococo del grupo A, gripe) lleva años presentándose como una de las herramientas más prometedoras contra la prescripción innecesaria de antibióticos. El informe O’Neill sobre resistencias antimicrobianas, comisionado por el Gobierno Británico, llegó a recomendar que ningún antibiótico se prescribiera sin una prueba diagnóstica previa y el Directorate-General for Health and Food Safety de la Unión Europea respalda esta estrategia. Detrás de este respaldo, alguna revisión Cochrane y varios ensayos por clusters que habían mostrado reducciones reales en la prescripción.
Sobre el papel, la lógica es impecable: si el clínico tiene una prueba objetiva, reducirá la incertidumbre y prescribirá menos antibióticos. PRUDENCE, un ensayo pragmático en 13 países (con 2642 pacientes, 3% en España) ha puesto a prueba esa lógica y el resultado no ha sido el esperado.
Ningún efecto sobre la prescripción de antibióticos
Los resultados de PRUDENCE son contundentes: el 45,7% de los pacientes en el grupo POCT recibieron antibiótico frente al 47,1% en atención habitual (diferencia de riesgo ajustada –1,3%; IC95% –4,9 a 2,3; p=0,47). La recuperación también fue equivalente entre grupos.
En conclusión, añadir una prueba diagnóstica en el momento en que el clínico ya se inclina por prescribir no cambia la decisión.
Los ensayos previos que mostraron beneficio solían aleatorizar por clusters (centros o clínicos, no pacientes) y combinaban el test con formación en comunicación clínica. PRUDENCE aleatorizó individuos, sin componente formativo añadido, y restringió la población a los casos donde el clínico ya había adoptado una posición. El mensaje no es tanto que el POCT no sirva sino que su efecto depende casi por completo del contexto de implementación (contexto que rara vez se replica en la práctica real de una consulta de minutos).
Por matizar, entre los criterios de elegibilidad, los centros debían ser naive en el uso de POCT para infecciones respiratorias, así que el ensayo capta una fase de adopción temprana en la curva de aprendizaje. No se puede descartar que un uso más asentado funcione algo mejor. En todo caso, el ensayo, financiado por el consorcio VALUE-Dx, que incluye como socios industriales a los fabricantes de los test evaluados (Abbott, BD, bioMérieux, entre otros), se realizó en condiciones muy favorables para obtener un resultado favorable a la reducción de antibióticos (solo incluyó pacientes en los que el clínico ya estaba considerando o tenía planeado prescribir un antibiótico).
Cuando un test empuja a prescribir más
Un análisis post-hoc describe algo que merece más atención de la que probablemente recibirá: cuando la probabilidad inicial de prescripción era baja, el POCT se asoció a más prescripción, no menos. Solo cuando la probabilidad inicial era alta, el test ayudó a reconvertir algunas decisiones hacia la no prescripción. Un resultado positivo de la prueba (una PCR ligeramente elevada, un estreptococo positivo sin plantearse si el paciente es portador asintomático) empuja al clínico hacia el antibiótico con más fuerza de la que un resultado negativo empuja en sentido contrario. La prueba parece introducir un sesgo hacia la acción.
Lo que explica la evaluación cualitativa
La evaluación cualitativa embebida en el ensayo, publicada en el mismo número de Lancet Primary Care, aporta el mecanismo. Entrevistas a 33 clínicos y 56 pacientes (ninguno en España) muestran que el POCT funciona sobre todo como herramienta de refuerzo, no de cambio: confirma lo que el clínico ya pensaba, tranquiliza y ofrece una narrativa para el paciente.
Cuando el resultado contradice el juicio clínico el test se descarta (se cuestiona su sensibilidad, la técnica de toma de muestra, o simplemente se ignora ante la expectativa, real o percibida, del paciente). Introducir la prueba no elimina la incertidumbre que rodea a toda decisión clínica. Solo añade un dato más que el clínico interpreta dentro de un marco de referencia ya formado.
Este resultado encaja con algo que ya hemos comentado en GCS a propósito de otras intervenciones sobre prácticas clínicas de bajo valor: las herramientas aisladas (educativas, informativas, incluso diagnósticas) tienden a mostrar efectos modestos cuando compiten con incentivos, hábitos y expectativas que empujan en sentido contrario. El propio artículo lo reconoce: el POCT en solitario «no es probable que sea una solución suficiente» y necesitaría acompañarse de formación en prescripción basada en evidencia, habilidades de comunicación con el paciente y protocolos claros sobre cuándo el resultado debe (o no) cambiar la conducta.
El comentario editorial que acompaña la publicación aporta un dato que refuerza esta lectura: entre países, el uso de POCT no se asocia a la tasa de prescripción de antibióticos. Bélgica e Irlanda usan el test con parecida (baja) frecuencia pero prescriben antibióticos de forma muy distinta (alta y baja). Francia y Alemania, que los usan mucho más, mantienen tasas de prescripción altas. Tener el test sobre la mesa no basta: lo que mueve la aguja es la cultura clínica y las estructuras de stewardship (protocolos de decisión, auditoría y feedback a clínicos, formación en comunicación con el paciente, restricciones de ciertos antibióticos, y la cultura institucional que sostiene esas estrategias) de cada sistema, no el equipo de POCT.
¿Y en el SNS?
España, uno de los países que más antibióticos prescribe, mantiene un uso limitado y desigual del POCT en atención primaria para infecciones respiratorias, más allá de los test de antígeno para SARS-CoV-2 heredados de la pandemia. Si se plantea su expansión —y las presiones para adoptar tecnología diagnóstica rara vez faltan— PRUDENCE es un buen aviso: comprar analizadores y tiras reactivas sin invertir en formación de comunicación clínica y en protocolos de decisión probablemente comprará poco más que otra prueba encima de la mesa de consulta.
El problema de la sobreprescripción de antibióticos no es un problema de falta de información diagnóstica; es un problema de expectativas, tiempo de consulta y cultura profesional. Ningún test lo resuelve por sí solo. La lección de PRUDENCE, como la de tantas intervenciones sobre prácticas de bajo valor, es incómodamente sencilla: pedir una prueba no es lo mismo que cambiar una opinión.
