Ballengee LA, Lentz TA, Goertz C, McStay F, Morken I, George SZ. De-implementing spinal injections in pursuit of value-based care: Rethinking pain relief. J Pain. 2026;45:106245.
El punto de partida
Los autores/as del artículo comentado, de la Universidad de Duke, toman las infiltraciones epidurales de corticoides para el dolor lumbar crónico inespecífico como caso paradigmático de práctica de bajo valor. En EEUU, dicen, se realizan unos 9 millones al año, con un coste de miles de millones de dólares. Para España no hemos podido obtener datos de incidencia.
Las principales guías de práctica (en el artículo se citan ACP, NICE, ASA y AAFP) coinciden en desaconsejar su uso rutinario en el dolor inespecífico por ausencia de beneficio duradero sobre el dolor o la función. La contribución del trabajo no es tanto aportar nueva evidencia clínica, bien conocida desde hace años, sino un marco operativo para actuar sobre el bajo valor. No basta con actualizar una guía, hace falta un proceso deliberado de desimplementación.
Cuatro niveles que explican por qué la práctica persiste
El artículo organiza los factores que sostienen el uso de esta práctica en cuatro niveles, cada uno con determinantes muy concretos:
- Nivel individual, el desconocimiento de las guías actualizadas, la identidad procedimental del clínico y la sensación de que la infiltración ofrece «algo que hacer» ante un dolor complejo.
- Nivel interpersonal, la expectativa del paciente de recibir un tratamiento intervencionista y el temor del profesional a decepcionarlo o perderlo como paciente.
- Nivel organizativo, la disponibilidad de infraestructura para el procedimiento, los valores por defecto en la historia clínica electrónica que facilitan la derivación a este tratamiento, y las estructuras de productividad que premian el volumen de actividad;
- Nivel de sistema, el pago por acto, la cobertura limitada de fisioterapia o terapias conductuales, y la debilidad de los mecanismos de rendición de cuentas sobre la atención de bajo valor.
Cuatro vías de desimplementación, no necesariamente excluyentes
El trabajo distingue cuatro estrategias de desimplementación que pueden combinarse:
- Eliminación completa: retirar la práctica de la atención rutinaria en un contexto dado.
- Sustitución: reemplazarla por una alternativa de mayor valor, como derivación temprana a fisioterapia o atención interdisciplinar.
- Reducción: disminuir la frecuencia o el alcance, por ejemplo limitándola a 1-2 infiltraciones al año en pacientes con síntomas radiculares definidos en los que haya fallado al tratamiento conservador.
- Restricción: limitar el acceso mediante estrategias de limitación de cobertura, autorización previa, segunda opinión o documentación de la indicación antes de programar la infiltración.
Cada vía se empareja con estrategias de soporte concretas: auditoría con retroalimentación entre pares (informes trimestrales comparando el patrón de práctica de cada clínico con el de sus colegas), rediseño de infraestructura y flujos de trabajo (por ejemplo, incrustar la programación de una consulta de fisioterapia en el punto de derivación), formación clínica mediante colaboraciones de aprendizaje, alineación de incentivos financieros (pagos agrupados por episodio de dolor lumbar no quirúrgico que excluyan las infiltraciones por causas inespecíficas), herramientas de ayuda a la decisión integradas en la historia clínica, y compromiso de las partes interesadas en el diseño conjunto de las nuevas rutas asistenciales.
Una hoja de ruta cíclica de cuatro pasos
El núcleo operativo del artículo es un ciclo de mejora continua, pensado para repetirse:
- Paso 1. Evaluar y mapear el patrón de uso actual: analizar datos de historia clínica o registros de procedimientos para determinar frecuencia de uso, variación entre clínicos/centros/regiones frente a referencias externas, y si la infiltración se administra antes o sin haber agotado el tratamiento conservador.
- Paso 2. Implicar a los actores y definir objetivos compartidos: foros multidisciplinares que hagan aflorar perspectivas distintas, consejos asesores de pacientes que revisen los materiales educativos y aborden temores comunes y formación en comunicación para el profesional.
- Paso 3. Diseñar y pilotar una estrategia adaptada al contexto: elegir la estrategia según el entorno (auditoría y retroalimentación en sistemas ricos en datos; autorización previa o criterios de derivación revisados en sistemas con historia clínica centralizada), integrarla en el flujo de trabajo existente, iterar mediante ciclos PDSA, seleccionar algunas clínicas «early adopter» y fijar de antemano un calendario claro y los indicadores de seguimiento.
- Paso 4. Medir el impacto y vigilar consecuencias no deseadas: un plan de evaluación que vaya más allá del volumen de procedimientos e incluya métricas de proceso (adherencia a las nuevas rutas), resultados centrados en el paciente (satisfacción, acceso, dolor, función) e indicadores de equidad (si los pacientes de rentas bajas o del ámbito rural sufren retrasos añadidos).
El mensaje que atraviesa las cuatro fases es que desimplementar no es sinónimo de «recortar» atención sino de cerrar la brecha entre lo que se hace habitualmente y lo que la evidencia respalda, garantizando en paralelo un acceso equitativo a las alternativas.
Algunas reflexiones para España
Aunque probablemente se le haya prestado poca atención, algunas guías en España (ej., Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia de Osakidetza/Osteba) ya recomendaban no usar infiltraciones epidurales en el dolor lumbar subagudo o crónico inespecífico en 2007. Sin embargo, mientras el artículo (EEUU) apoya buena parte de su argumento en la reforma del pago por acto, este elemento sería poco relevante en el SNS español (aunque quizás mantendría su interés en el cada vez más crecido aseguramiento privado).
La vía de la «sustitución» (derivar a fisioterapia y programas activos en vez de infiltrar) es previsiblemente la más deseable clínicamente y, también, la más cara y lenta, tanto por la escasez de fisioterapia en el SNS como por las esperas. La «restricción», en cambio, puede ser más rápida. Acotar (de alguna forma) la cobertura de la financiación de la infiltraciones de corticoides para la indicación de dolor lumbar inespecífico es una decisión de cartera de servicios y de protocolo clínico, de coste marginal y aplicación casi inmediata. Limitar la cobertura pública a condiciones concretas con evidencia de efectividad es un tipo de estrategia que se ha empleado reiteradamente con medicamentos, pero raramente con otro tipo de intervenciones o tecnologías.
Tras dos décadas de evidencia desaconsejando esta práctica, el paso 1 (mapear el uso) sería un primer punto de apoyo. Antes de discutir qué estrategia aplicar habría que conocer la incidencia de esta práctica en cada contexto. Con datos en la mano la auditoría con retroalimentación no requiere cambios normativos ni de financiación, y es una de las estrategias más utilizadas en otros dominios de desimplementación. En todo caso, una restricción sin ninguna vía de derivación de la atención hacia prácticas de valor corre el riesgo de leerse como retirada de atención más que como mejora.
