Long JJ, McAdams-DeMarco MA, Schwartz MD, Chodosh J, Oermann EK, Segev DL, Mankowski MA. Trends in Patient Portal Messages, Office Visits, and Telephone Encounters. JAMA. 2026. doi: 10.1001/jama.2026.8690.
Una promesa incumplida
La innovación sanitaria está llena de (falsas) promesas. La receta electrónica reduciría visitas administrativas. La telemedicina evitaría desplazamientos innecesarios. La mensajería electrónica permitiría resolver problemas sencillos sin necesidad de consulta presencial. La lógica de la sustitución parece impecable: si una parte de la atención puede realizarse a distancia, debería disminuir la necesidad de otros contactos asistenciales más costosos.
Sin embargo, la experiencia acumulada en numerosos ámbitos sugiere que las innovaciones organizativas rara vez se limitan a sustituir actividad existente. Con frecuencia generan nuevas formas de utilización, modifican las expectativas de los usuarios y, silenciosamente, casi como el que no quiere la cosa, amplían el volumen total de servicios prestados.
Cuando la comunicación digital no reemplaza nada
El manuscrito comentado, una carta en JAMA, aporta información (estadounidense) a un debate que también tiene interés en el SNS. A partir de datos de más de 140 millones de pacientes atendidos en organizaciones que utilizan un portal de mensajes entre profesionales y pacientes, los autores analizaron la evolución de distintos canales de comunicación sanitaria entre 2020 y 2025.
Los mensajes enviados por pacientes aumentaron un 153%, pero las visitas presenciales también crecieron (un 17%) y los contactos telefónicos apenas descendieron un 6%. Son magnitudes poco compatibles con una sustitución relevante. Más bien sugieren lo contrario.
Los datos muestran que la mensajería actúa como una extensión de la atención ambulatoria más que como una alternativa a las consultas tradicionales, cuestionando la idea de que abrir nuevos canales de acceso reducirá automáticamente la presión sobre los ya existentes.
Los pacientes no utilizan los servicios en compartimentos estancos. Una consulta electrónica puede, a veces, evitar una visita presencial. También puede generar otra, o una solicitud de pruebas diagnósticas o una cita presencial posterior. La interacción inicial no necesariamente desaparece y, a menudo, continua impactando a través de varios canales.
La digitalización también cambia la naturaleza del trabajo
El interés del estudio no reside únicamente en el volumen de mensajes. La comunicación asíncrona modifica la forma de prestar asistencia. Una parte creciente de la actividad clínica ya no consiste en encuentros presenciales concentrados en un momento concreto, sino en múltiples interacciones breves distribuidas a lo largo del tiempo. Y esta transformación tiene implicaciones organizativas.
Las consultas presenciales (y a veces las telemáticas síncronas) disponen de espacios, horarios, sistemas de citación y métricas relativamente consolidadas. Las actividades digitales, aunque cada vez están más integradas en las agendas y sistemas de información, continúan siendo más difíciles de medir, comparar y planificar.
La pregunta no es si la atención digital debe formar parte de la práctica clínica habitual. Eso está ya fuera de discusión. La cuestión es cómo organizarla, dimensionarla y evaluarla adecuadamente.
Una innovación que no llega a todos por igual
Igualmente, el estudio muestra que la utilización de la mensajería asíncrona es mayor entre mujeres, personas de mediana edad, residentes en áreas urbanas y grupos con menor vulnerabilidad social. Estados Unidos no es España, pero el hallazgo coincide con una preocupación recurrente en las estrategias de transformación digital: la brecha digital.
Las herramientas tecnológicas pueden facilitar el acceso a algunas personas y, simultáneamente, generar nuevas barreras para otros. Personas mayores, colectivos con menor alfabetización digital o grupos socialmente más vulnerables (y quizás con problemas más relevantes) pueden beneficiarse menos de estas innovaciones.
La digitalización no debería evaluarse únicamente por el número de usuarios o de contactos generados, sino también por su capacidad para reducir desigualdades en el acceso. Especialmente en el acceso de los colectivos con mayor necesidad.
La experiencia española
Aunque el estudio procede de Estados Unidos, sus conclusiones son reconocibles en el SNS. Durante la última década se han desarrollado numerosos mecanismos de atención no presencial: eConsulta, consultas telefónicas programadas, seguimiento remoto de pacientes crónicos, aplicaciones corporativas o distintos sistemas de comunicación electrónica entre pacientes y profesionales. La pandemia aceleró extraordinariamente este proceso y la solución inicial de emergencia ha acabado consolidándose como una modalidad asistencial más.
La impresión (subjetiva; hay poco estudio en el SNS) es que la accesibilidad adicional ofrecida por estos canales ha permitido resolver algunos problemas de forma más cómoda y eficiente. También, de que ha hecho aflorar otros problemas (dudas clínicas menores, solicitudes de información, seguimiento de resultados o gestiones administrativas) que encuentran ahora vías de acceso mucho más sencillas.
¿Cuánto valor aporta la actividad que está creciendo?
Una parte relevante de las consultas (presenciales o no) responde a procesos autolimitados, seguimiento de hallazgos incidentales, revisiones rutinarias de escasa utilidad, trámites administrativos o problemas que podrían resolverse mediante una mejor información al paciente.
La atención sanitaria lleva décadas enfrentándose a este problema en la atención presencial intentando identificar (y, con buena voluntad, reducir) actividades de bajo valor. Sorprendentemente, cuando la actividad se desplaza al ámbito digital, la discusión parece cambiar de naturaleza. Se pasa a hablar de accesibilidad y crecimiento de las cargas de trabajo, antes que como una manifestación adicional del problema del bajo valor.
Sin duda, la reducción de barreras de acceso (al menos para algunos) constituye una de las grandes virtudes de la atención digital. Pero también modifica el comportamiento de usuarios y organizaciones.
No significa que la atención digital no tenga componentes de valor o que las demandas sean ilegítimas. Una parte relevante debe aportar un valor considerable, especialmente para personas con dificultades de desplazamiento. Pero, simplemente, al disminuir el coste de acceso, aumenta la probabilidad de que aflore una utilización de menor relevancia clínica. Y el crecimiento agregado de la actividad no permite distinguir entre ambos tipos de interacciones ni, tampoco, estructurar alternativas para su manejo adecuado.
Aun asumiendo que la expansión de la eConsulta, de las consultas telefónicas programadas y de otros canales de comunicación no presencial han mejorado la accesibilidad, la evaluación de estas herramientas se ha centrado sobre todo en indicadores de utilización, satisfacción o tiempos de respuesta. No en el análisis del valor de los contactos generados.
¿Cuántas consultas digitales evitan realmente una visita presencial posterior? ¿Cuántas se producen porque el proceso asistencial original estaba mal diseñado? ¿Cuántas derivan de pruebas o seguimientos innecesarios? ¿Cuántas responden a necesidades informativas que podrían resolverse de forma colectiva mediante mejores sistemas de comunicación?
Estas preguntas apenas aparecen en la literatura ni en los cuadros de mando de las organizaciones sanitarias. Y, probablemente son más relevantes que el simple recuento de mensajes.
La cadena de la atención de bajo valor
Un fenómeno conocido en la investigación sobre sobreutilización es que las actividades de bajo valor tienden a generar nuevas actividades (de bajo valor). Una prueba innecesaria produce hallazgos incidentales. Los hallazgos incidentales generan consultas. Las consultas generan nuevas pruebas. Las nuevas pruebas generan nuevos hallazgos. La digitalización puede facilitar la amplificación de estas cascadas diagnosticas.
De hecho, el aumento de la comunicación digital también podría interpretarse como un indicador sensible de la fragmentación de los procesos asistenciales. Allí donde existen circuitos redundantes, información deficiente o seguimientos excesivos, los mensajes proliferan. Responder más mensajes puede aliviar temporalmente la presión. Corregir las causas que los generan puede ser una estrategia más eficiente.
La tentación de expandir capacidad
Los autores de la carta señalan que el crecimiento de la comunicación digital tiene implicaciones para la planificación de personal, la organización del trabajo y los sistemas de remuneración. En el SNS existe el riesgo de que la respuesta organizativa se limite a expandir capacidad.
La historia muestra que suele resultar más sencillo añadir recursos que revisar actividades. Contratar más profesionales para responder mensajes de bajo valor es una decisión relativamente directa. Mucho más difícil es identificar qué mensajes reflejan procesos de bajo valor, simplificar circuitos, reducir seguimientos innecesarios o aceptar que algunas actividades no aportan beneficios proporcionales a los recursos consumidos. La transformación digital no elimina este dilema clásico de la gestión sanitaria.
El reto es organizativo, no tecnológico
Buena parte del interés del trabajo comentado es resituar la discusión sobre la atención digital que, muchas veces, se plantea en términos equivocados. La pregunta no es si los mensajes sustituyen consultas. Probablemente algunas sí y otras no. Tampoco cuantos profesionales y otros recursos harán falta para atender la expansión global de actividad sanitaria.
Las preguntas relevantes son ¿qué proporción de esa actividad genera valor para pacientes y sistema sanitario? y ¿cómo debe organizarse un sistema sanitario en el que una parte creciente de la atención ocurre mediante múltiples canales simultáneos?
No son preguntas distintas a las que los sistemas sanitarios llevan años eludiendo para la atención presencial: identificar qué actividades aportan beneficios reales, cuáles no, y rediseñar la organización para concentrar los recursos donde realmente generan salud. Pero hay cambios. Durante décadas la consulta presencial fue la medida de todas las cosas, la unidad básica sobre la que se diseñaban agendas, plantillas, indicadores y modelos de financiación. La expansión de la atención digital obliga a revisar ese supuesto.
No estamos asistiendo simplemente a la incorporación de una nueva tecnología sino a una transformación de la propia naturaleza de la atención ambulatoria. Y esa transformación parece ir orientándose más hacia la expansión (de la atención de bajo valor) que hacia la sustitución de la atención adecuada presencial por telemática.
