Shiff J, Sutton A. Outcome-Aligned Payments for Technology-Enabled Care-A New CMS Approach to Paying for Chronic Disease Care in Medicare. JAMA. 2026;335(22):1932-1934.
La inteligencia artificial (IA) y las tecnologías digitales prometen transformar la atención a las enfermedades crónicas. Sin embargo, la velocidad con la que las aplicaciones se incorporan a la práctica clínica depende menos de sus capacidades técnicas que de los incentivos del sistema sanitario.
En el reciente artículo en JAMA de Jacob Shiff y Abe Sutton, los responsables del Center for Medicare and Medicaid Innovation(CMS), presentan ACCESS (Advancing Chronic Care With Effective, Scalable Solutions), un nuevo modelo de financiación para Medicare basado en pagar por los resultados obtenidos y no por acto (por las actividades realizadas).
Aunque la propuesta nace para responder a problemas específicos del sistema estadounidense, muy lejanos al SNS donde el pago por acto o por proceso es muy limitado, plantea cuestiones de gran interés para España, no tanto en cambiar cómo se paga la asistencia como en decidir qué innovación merece incorporarse y cómo hacerlo.
Pagar por resultados en lugar de pagar por actividad
El punto de partida del artículo es la constatación de que el pago por acto (fee-for-service, FFS) favorece a las tecnologías que incrementan la actividad facturable o facilitan los procesos administrativos, mientras dificulta el desarrollo de modelos de atención continuada apoyados en monitorización remota, telemedicina, educación terapéutica o IA.
ACCESS pretende cambiar esa lógica. En lugar de retribuir consultas, pruebas o procedimientos, Medicare pagará a organizaciones dedicadas al manejo de enfermedades crónicas mediante el modelo Outcome-Aligned Payments (OAP), pagos periódicos condicionados a la obtención de mejoras clínicas objetivas respecto a la situación basal del paciente. El modelo concede libertad para combinar atención presencial, seguimiento virtual, dispositivos conectados, inteligencia artificial o apoyo conductual, siempre que el resultado final sea una mejor salud para los pacientes.
El interés de la propuesta estriba en desplazar el foco desde la tecnología hacia los objetivos clínicos. La pregunta deja de ser qué algoritmo o qué plataforma debe financiarse para convertirse en otra mucho más relevante: ¿qué resultados queremos conseguir y cuál es la mejor forma de alcanzarlos?
Mucho más que inteligencia artificial
Aunque el artículo menciona repetidamente la inteligencia artificial, ésta ocupa en realidad un papel secundario. ACCESS no remunera algoritmos, ni aplicaciones concretas, ni dispositivos específicos. Lo que financia es un modelo de atención longitudinal en el que puedan combinarse consultas presenciales, telemedicina, comunicación asincrónica, monitorización domiciliaria, educación sanitaria, dispositivos digitales o inteligencia artificial, siempre que el resultado final sea una mejora demostrable del estado de salud del paciente.
La innovación no consiste en introducir algoritmos en organizaciones asistenciales que permanecen inalteradas. La transformación aparece cuando se modifica la organización del trabajo, la relación entre profesionales y pacientes y la forma de acompañar a las personas con enfermedades crónicas.
¿Qué interés tiene para el Sistema Nacional de Salud?
A primera vista podría parecer que ACCESS tiene poco interés para España. El SNS (y con las excepciones de algunos pagos por proceso a concesiones y alguna otra) no funciona mediante pago por acto o por proceso sino mediante presupuestos públicos. Precisamente por ello las enseñanzas más relevantes del artículo no tienen que ver con el mecanismo de financiación, sino con la contratación y la organización de la atención.
En el SNS el problema no es cómo remunerar una videoconsulta o una plataforma digital sino distinguir entre las numerosas tecnologías que prometen mejorar la atención y aquellas que realmente generan mejores resultados.
Actualmente muchas administraciones sanitarias están adquiriendo plataformas de telemonitorización, aplicaciones móviles, sistemas de IA o dispositivos digitales mediante contratos basados en licencias, número de usuarios o volumen de actividad. ACCESS invita a explorar otra lógica: contratar programas de atención cuya remuneración dependa, al menos parcialmente, de la mejora alcanzada en indicadores clínicos relevantes y ajustados por riesgo.
Un modelo con riesgos conocidos
Los autores reconocen que un sistema basado en resultados también puede generar incentivos indeseables. Las organizaciones podrían seleccionar pacientes con mejor pronóstico, evitar los casos más complejos, intensificar innecesariamente algunos tratamientos o desplazar costes hacia otros proveedores. Hay ejemplos en España, tanto en los pagos a concesiones como en el «Modelo Muface».
ACCESS incorpora diversos mecanismos para reducir estos riesgos: los objetivos se calculan respecto a la situación basal de cada paciente, existen limitaciones para evitar bajas selectivas, se exige coordinación con atención primaria y el CMS monitorizará tanto los resultados como posibles patrones de utilización inapropiada. Además, el programa se evaluará mediante un diseño aleatorizado, algo poco habitual en las reformas organizativas de gran escala, que permitirá estimar su impacto real sobre costes y resultados.
Reforzar la atención primaria, no sustituirla
La atención a la cronicidad no necesita nuevos actores compitiendo entre sí, sino herramientas que aumenten la capacidad de una atención primaria que ya es (y debe seguir siendo y mejorando) responsable del seguimiento longitudinal de los pacientes.
La IA, la monitorización remota o el seguimiento digital deben entenderse como instrumentos para ampliar esa capacidad resolutiva. Su éxito no dependerá de la sofisticación tecnológica sino de su integración en equipos de atención primaria capaces de utilizar esa información para personalizar el seguimiento, priorizar a los pacientes con mayor riesgo y dedicar más tiempo a quienes realmente lo necesitan.
Sin pacientes activos no hay mejora en resultados
Muchos de los resultados que ACCESS pretende remunerar dependen sólo parcialmente de las decisiones clínicas. También reflejan, y mucho, lo que ocurre fuera de la consulta. La atención de las enfermedades crónicas se desarrolla sobre todo en la vida cotidiana. Ningún algoritmo ni ningún profesional pueden sustituir el papel del paciente (y su familia y los determinantes sociales) en el cumplimiento terapéutico, el ejercicio físico, la alimentación o el autocuidado.
Desde esta perspectiva, el mayor potencial de las tecnologías digitales quizá no resida en automatizar tareas profesionales, sino en fortalecer el automanejo de la enfermedad. La IA puede aumentar la capacidad de seguimiento de la atención primaria, pero sólo pacientes mejor informados, más autónomos y más implicados pueden mantener los cambios necesarios para mejorar de forma sostenida su salud.
Una innovación organizativa
El artículo describe un nuevo mecanismo de pago, pero su verdadera aportación va mucho más allá de la financiación. ACCESS representa un intento de orientar la innovación tecnológica hacia aquello que realmente importa: mejorar los resultados en salud.
El interés para el SNS no está, obviamente, en copiar el modelo estadounidense, sino asumir que la transformación digital no debería medirse por el número de plataformas implantadas, los algoritmos desarrollados o las consultas virtuales realizadas, sino por su capacidad para reforzar una atención primaria longitudinal, favorecer el automanejo de las enfermedades crónicas y, al extremo, por obtener mejores resultados para los pacientes.
