Harris M, Rhee J, Barr M, et al. General practice incentives: a review of the international literature. Br J Gen Pract. 2025:BJGP.2025.0143.
Revisión de sistemas de pago a los médicos de atención primaria en el contexto de la reforma australiana
El artículo de Harris et al., en el excelente British Journal of General Practice, es una revisión de revisiones sobre modelos de financiación en medicina general y su impacto en calidad, prevención y atención multidisciplinar. Todo enmarcado en el actual debate australiano sobre la reforma de su modelo de pago (predominantemente fee-for-service; FFS) y el despliegue de modelos combinados como en MyMedicare.
La revisión identificó 20 trabajos, publicadas desde 2010, centradas principalmente en esquemas de pay-for-performance (P4P), capitación, FFS y modelos combinados. La mayoría de estudios incluidos en estas 20 revisiones se desarrollaron en Estados Unidos, Reino Unido, Australia y Canadá. Sólo la mitad de las revisiones presentan bajo riesgo de sesgo.
Poco más que algunas mejoras en indicadores de proceso
La conclusión central de la revisión es prudente. Los modelos combinados que incluyen P4P se asocian con pequeñas mejoras en indicadores de calidad, especialmente en las medidas de proceso o resultados intermedios objetivo de los pagos (por ejemplo, HbA1c en diabetes).
La evidencia sobre impacto en resultados clínicos es muy insuficiente, sin pruebas consistentes de reducción de mortalidad o mejora sustancial en desenlaces finales. Tampoco existe evidencia sólida de que la capitación, por sí sola, mejore la calidad asistencial.
Las mejoras se concentran en actividades incentivadas y tienden a mostrar “efecto techo” cuando alcanzan los umbrales programados. La atención no incentivada parece quedar desplazada. Además, los efectos positivos aparecen sobre todo en los estudios con mayor riesgo de sesgo, lo que obliga a interpretar con cautela los resultados.
En atención multidisciplinar (por equipos con diferentes tipos de profesionales), existe cierta evidencia de que los modelos combinados que incluyen P4P inducen pequeñas mejoras en calidad. En prevención y manejo de enfermedades crónicas complejas los resultados son más variables, con mejoras en indicadores intermedios en diabetes, incertidumbre en otras patologías y ausencia de evidencia robusta sobre desenlaces finales.
En términos económicos, no hay evidencia que los esquemas P4P reduzcan costes y algunas evaluaciones económicas sugieren que determinados programas, como el Quality and Outcomes Framework (QOF) británico, podrían no justificar su coste.
¿Y la remuneración fija mediante salario?
La revisión compara FFS, capitación, P4P y combinaciones de estos, pero no analiza los esquemas donde el médico general es mayoritariamente asalariado (como en el Sistema Nacional de Salud; SNS) y los incentivos financieros son marginales o complementarios.
Para el SNS, uno de los muy pocos sistemas de países desarrollados que para los médicos generales mantiene un modelo de retribuciones fijas (cuasi-funcionarial y bajo una arquitectura presupuestaria), esto deja un gran ausente: los modelos salariales puros o casi puros.
Esta exclusión puede ser una decisión razonable (resulta difícil ver los «incentivos» en un modelo salarial puro que, en todo caso, tiene escaso interés para Australia), pero su ausencia limita la aplicabilidad de la revisión a contextos como el español. Mientras el debate internacional se plantea entre combinaciones de FFS, capitación y P4P, rara vez se contrasta con sistemas donde el salario constituye la base estructural y la incertidumbre se sitúa en conocer qué papel podrían jugar los incentivos marginales en un modelo de remuneración básicamente fija en el que la cargas de trabajo (capitación), la elección del paciente o los resultados clínicos no tienen impacto en los sueldos percibidos.
La importancia del diseño institucional
Con todo, la revisión tiene numerosos aspectos de interés. En primer lugar, muestra la importancia del diseño institucional de los incentivos: su efectividad depende de cómo se distribuyen (individual frente a equipo), de la posibilidad de selección de pacientes, del tipo de indicador elegido y de la combinación con incentivos no financieros (reputacionales, programas de mejora de calidad). Allí donde los incentivos se orientan a nivel de equipo y se vinculan a dinámicas colaborativas, parecen ofrecer mayor soporte al trabajo grupal.
En segundo lugar, la revisión sugiere que los incentivos financieros pueden modificar en alguna medida las conductas, pero sus efectos suelen ser modestos, dependientes del contexto y concentrados en lo medible.
En tercer lugar, y por ausencia, se subraya la escasa evidencia sobre impacto de los incentivos en resultados en salud y equidad y, también, la limitada incorporación de la voz del paciente. Si el objetivo declarado de las reformas es mejorar calidad y equidad, estas omisiones son significativas.
Finalmente, los resultados sugieren algo que sabemos: los incentivos deben diseñarse cuidadosamente para evitar distorsiones, sobrecarga documental y priorización de indicadores sobre la atención centrada en la persona.
No confundir instrumentos con soluciones
Los incentivos financieros son instrumentos, no soluciones estructurales. En sistemas como el SNS, donde el salario sigue siendo la piedra angular, la pregunta relevante no es cuánto P4P incorporar, sino qué problemas concretos se pretenden resolver. La arquitectura institucional condiciona los efectos de cualquier reforma de pago. Cambiar el contrato puede modificar comportamientos pero transformar dinámicas y resultados requiere algo más que un nuevo esquema de incentivos.
Cambiar la forma de pagar no garantiza cambiar lo que importa. Sin liderazgo clínico, organización adecuada, evaluación rigurosa y cultura profesional alineada, los incentivos marginales pueden ser poco más que burocracia adicional.
